Leitlinie Neue orale Antikoagulantien bei nvVH – Version 1.0 August 2013

Versorgungsproblem

Als Standard für die orale Antikoagulation gilt die Behandlung mit einem Vitamin-K- Antagonisten (VKA) 1 . Zusätzlich sind jetzt neuere Wirkstoffe, die sogen. neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) für die Indikation nicht-valvuläres Vorhofflimmern zugelassen2 . Zum Gebrauch dieser NOAK gibt es unterschiedliche Empfehlung und Bewertungen. Diese Empfehlung und der folgende Algorithmus enthalten Ratschläge der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) zum Einsatz der NOAK und gelten ausschließlich für den ambulanten, hausärztlichen Versorgungsbereich. Die Hinweise sollen Hausärztinnen und Hausärzte bei notwendigen Entscheidungen in der täglichen Praxis unterstützen. Sie erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit und gelten nur solange, bis neuere Empfehlungen sie ablösen. Bitte prüfen Sie Aktualisierungen immer auf der Internetseite der DEGAM http://www.degam.de. Diese Handlungsempfehlung bezieht sich ausschließlich auf Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern, bei denen eine Indikation zur längerfristigen Antikoagulation nach dem CHADS2 – oder CHA2DS2VASc-Score besteht.

Chancen und Risiken der NOAK

Die NOAK stellen eine Option für diejenigen Patienten dar, für die VKA nicht infrage kommen (siehe Seite 2). Es ist keine regelmäßige Gerinnungskontrolle erforderlich (und nicht möglich). Vor und während der Anwendung der NOAK soll in jedem Fall die Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance nach CockcroftGoult, http://www.medcalc.com) überprüft werden. Dosisanpassungen sind je nach eingesetzter Substanz und Komorbitität erforderlich bei Niereninsuffizienz, höherem Alter, bestimmten Komedikamenten, niedrigem Körpergewicht, Magen-Darm-Anamnese, hohem Blutungsrisiko. Indikation, Kontraindikationen, Dosierungsempfehlungen und Warnhinweise der Fachinformationen sind genau zu beachten. Jeder Patient mit NOAK soll einen Patientenausweis erhalten, über die Risiken der Therapie, die Notwendigkeit regelmäßiger ärztlicher Kontrollen und über das Problem eines fehlenden Antidots aufgeklärt werden.

Statement

Insgesamt ergeben sich aus Sicht der DEGAM für Patienten in Deutschland, die zur Prophylaxe kardioembolischer Erkrankungen bei Vorhofflimmern mit VKA gut zu behandeln sind, keine Vorteile aus einer Therapie mit NOAK. Es gibt eine ernstzunehmende Kritik an den drei Zulassungsstudien, die allesamt Nicht-Unterlegenheits-Studien sind. Es bleibt außerdem unklar, welche Relevanz eine in den Studien nachweisbare marginale Risikoreduktion3 im klinischen Alltag besitzt, insbesondere bei Patienten, die gut eingestellt sind oder eine INR-Selbstkontrolle durchführen. Bei höherem Alter, niedrigem Körpergewicht, Polymedikation, unsicherer Therapietreue, TAH- und/oder NSAREinnahme, Multimorbitität, Magen- und Blutungsanamnese und erhöhtem Blutungsrisiko bestehen unbekannte Risiken. Zu berücksichtigen ist, dass keine Langzeiterfahrungen in der breiten Anwendung existieren. Die NOAK benötigen eine erhöhte Aufmerksamkeit. Unerwünschte Ereignisse sollen bei der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), http://www.akdae.de gemeldet werden.

Weitere Informationsquellen

AkdÄ : Orale Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern (Version 1.0; September 2012). Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health:Antithrombotic agents for the prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation, http://www.cadth.ca Ottawa: The Agency; 2013. (CADTH Therapeutic Review; vol.1, no. 1b). Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Antithrombotics: indications and management, http://www.sign.ac.uk Edinburgh: SIGN; 2012. (SIGN publication no. 129). [August 2012].

Eine Infobroschüre zum Qualitätsmanagement in der Praxis können Sie bei der KBV herunterladen:

Quellen:

1 VKA/Cumarine: Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®, Generika) oder Warfarin (Coumadin®). 2 NOAK: Faktor Xa-Hemmstoff Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) und der Thrombinhemmstoff Dabigatran (Pradaxa®) 3 Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IGWiG) hat in seiner Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V vom 27.03.2013 für Patienten der VKA-Population in der ARISTOTLE-Studie mit Alter ≥ 65 Jahren ein Hinweis für einen Zusatznutzen von Apixaban gegenüber Warfarin festgestellt.

Autor: Hans-Otto Wagner, Alexander Liesenfeld Paten: Dietmar Werner, Thomas Lichte Konzeption und wissenschaftliche Redaktion: M. Scherer, C. Muche-Borowski, A. Wollny Autorisiert durch das DEGAM-Präsidium Stand: 09/2013 Gültig bis: 09/2018 Für die Aktualisierung sind die Autoren und Paten verantwortlich. Interessenkonflikte wurden mit dem AWMF-Formblatt eingeholt. Nach Bewertung durch ein Gremium der SLK wurden keine Interessenkonflikte festgestellt. Schlüsselwörter: DEGAM, S1, NOAK, Vorhofflimmern, nicht valvulär.