24.11.2016

Periprozedurales Unterbrechen der Antikoagulation – eine individuelle Entscheidung*

In Deutschland erhalten etwa 700.000 Patienten eine langfristige orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder einem Nicht-VKA oralen Antikoagulanz (NOAK).1 Ist ein chirurgischer oder interventioneller Eingriff geplant, muss der behandelnde Arzt sorgfältig abwägen, ob die Antikoagulations­therapie unterbrochen werden muss oder fortgesetzt werden kann. Prof. Dr. Trenk, Leiter der Klinischen Pharmakologie am Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen, erläutert in diesem Beitrag, welche Kriterien Sie dabei berücksichtigen sollten.*

*Der Inhalt des Artikels bezieht sich auf Expertenmeinungen und die zitierten Leitlinien. Im Zweifel sind für LIXIANA® die Empfehlungen aus der Fachinformation12 bindend.

Quellen:

    1. Krabbe B et al. Bridging bei antikoagulierten Patienten – neue Empfehlungen. Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: 157-160.
    2. Douketis JD et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 299S-339S.
    3. Healey JS et al. Periprocedural Bleeding and Thromboembolic Events With Dabigatran Compared With Warfarin / Clinical Perspective. Circulation 2012; 126: 343-348.
    4. Siegal D et al. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012; 126: 1630-1639.
    5. Steinberg BA et al. Use and Outcomes Associated With Bridging During Anticoagulation Interruptions in Patients With Atrial Fibrillation: Findings From the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circulation 2015; 131: 488-494.
    6. Douketis JD et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015; 373: 823-833.
    7. Douketis JD et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e326S-350S.
    8. Heidbuchel H et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015; 17: 1467-1507.
    9. Fachinformation Coumadin®. Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, München. Stand September 2015.
    10. Fachinformation Marcumar®, MEDA Pharma GmbH & Co. KG, Bad Homburg. Stand Mai 2015.
    11. Fachinformation Pradaxa®, Böhringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein. Stand Januar 2016.
    12. Fachinformation LIXIANA®, Daiichi Sankyo Europe GmbH, München. Stand August 2016.

INFORMATION FÜR FACHKRÄFTE

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Die Hauptindikationen für eine orale Antikoagulation sind die Prophylaxe arterieller Thromboembolien bei Vorhofflimmern und mechanischen Herzklappen sowie die Therapie und Sekundärprophylaxe nach venösen thromboembolischen Ereignissen. Für die orale Antikoagulation stehen Vitamin K-Antagonisten (VKAs) und Nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAKs) zur Verfügung, wobei NOAKs nicht zur Antikoagulation bei künstlichen Herzklappen zugelassen sind.

Übersichten zeigen, dass jährlich bei etwa 10–15 % der Patienten die orale Antikoagulation wegen chirurgischer oder interventioneller Eingriffe unterbrochen wird.2,3

Steht ein solcher Eingriff an, müssen Sie Folgendes abwägen:

Antikoagulation mit VKAs – wann ist Bridging erforderlich?

Bei der Behandlung mit VKAs werden bei geplanten Eingriffen häufig Bridging-Strategien mit unfraktioniertem Heparin (UFH) oder niedermolekularen Heparinen (NMH) durchgeführt, um Thromboembolien zu vermeiden. Eine Metaanalyse von Siegal et al. aus dem Jahr 20124 sowie die kürzlich publizierten Daten des ORBIT-AF-Registers5 und der BRIDGE-Studie6 stellen jedoch das Konzept eines universellen Bridgings infrage.

Die Metaanalyse von Siegal et al. berücksichtigte 34 Studien, in denen Patienten untersucht wurden, die wegen unterschiedlicher Indikationen den VKA Warfarin einnahmen. Für die geplanten Eingriffe hatte man die Warfarintherapie entweder lediglich unterbrochen oder ein Bridging (überwiegend mit NMH) durchgeführt. Die Autoren stellten fest, dass

Sowohl das ORBIT-AF-Register als auch die prospektive BRIDGE-Studie berücksichtigten nur mit Warfarin antikoagulierte Patienten mit Vorhofflimmern und mittlerem thromboembolischem Risiko. In der BRIDGE-Studie wurden die Patienten nach periprozeduraler Unterbrechung ihrer oralen Antikoagulation mit Warfarin doppelblind randomisiert: Bei einer Gruppe wurde ein Bridging mit NMH durchgeführt. Die Kontrollgruppe bekam Placebo subkutan injiziert.

Bei den Bridging-Patienten traten sowohl im ORBIT-AF-Register als auch in der BRIDGE-Studie Blutungskomplikationen häufiger auf. Thromboembolische Komplikationen waren bei den Patienten der BRIDGE-Studie, bei denen ein Bridging mit NMH durchgeführt wurde, nicht signifikant vermindert. Im ORBIT-AF-Register wurden bei dieser Patienten­gruppe sogar signifikant mehr unerwünschte Ereignisse (Myokardinfarkt, Schlaganfall oder systemische Embolie, schwere Blutung, Hospitalisierung oder Tod innerhalb von 30 Tagen) verzeichnet.

Individuelle Risikobewertung für jeden Patienten

Diese Ergebnisse zeigen, dass ein universelles Bridging bei oraler Antikoagulation mit VKA unabhängig vom thromboembolischen Risiko beziehungsweise dem Blutungsrisiko des geplanten Eingriffs nicht gerechtfertigt ist. Bei Patienten unter oraler Antikoagulation mit VKAs sollte stattdessen individuell über das periprozedurale Vorgehen entschieden werden.

Berücksichtigen Sie bei der Nutzen-Risiko-Analyse

Für VKA-Patienten gelten folgende Regeln:

Risikostratifizierung für perioperative Thromboembolien und Empfehlung zum perioperativen Bridging bei VKA-Patienten

Tabelle 1: Risikostratifizierung für perioperative Thromboembolien und Empfehlung zum perioperativen Bridging bei VKA-Patienten (modifiziert nach Douketis et al., 20127)

Einteilung elektiver Eingriffe hinsichtlich des Blutungsrisikos

Tabelle 2: Einteilung elektiver Eingriffe hinsichtlich des Blutungsrisikos (modifiziert nach Heidbuchel et al, 2015)8

Lange Halbwertszeit bei Marcumar®

Bei der Behandlung mit einem VKA ist zu berücksichtigen, dass die Daten zu Blutungs­komplikationen und zum Risiko von Thromboembolien beim Bridging unter der oralen Antikoagulation mit Warfarin erhoben wurden. In Deutschland wird jedoch überwiegend Phenprocoumon (z. B. Marcumar®) eingesetzt. Die beiden Wirkstoffe unterscheiden sich deutlich in der Plasmahalbwertszeit. Diese beträgt

Die Phase bis zur Normalisierung der Gerinnung nach dem Absetzen und die Zeit bis zum Erreichen eines stabilen INR-Bereichs nach dem Wiederbeginn der VKA-Therapie sind deshalb bei Patienten, die mit Phenprocoumon behandelt werden, deutlich länger.

Periprozedurales Management bei NOAKs

Als NOAKs stehen derzeit die Faktor-Xa-Antagonisten Edoxaban (Lixiana®), Apixaban (Eliquis®) und Rivaroxaban (Xarelto®) sowie der Thrombininhibitor Dabigatran (Pradaxa®) zur Verfügung. Diese unterscheiden sich im Wirkmechanismus und in ihren pharmakokinetischen Eigenschaften grundlegend von den VKAs. Aufgrund der direkten Inhibition des Faktor Xa beziehungsweise von Thrombin haben die NOAKs einen schnelleren Wirkungseintritt. Die Halbwertszeit ist mit ca. 5–17 Stunden (je nach Präparat bzw. Patientenkollektiv) und bei normaler Nierenfunktion deutlich kürzer als bei den VKAs. Die Gerinnung normalisiert sich also nach dem Absetzen nach kürzerer Zeit.8 Prinzipiell gelten die gleichen Erwägungen bei der Entscheidung für oder wider ein Pausieren der Antikoagulation wie bei VKAs.

Bei Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko oder wenn eine lokale Blutstillung gut möglich ist, können Sie deshalb die Antikoagulation fortsetzen. Idealerweise planen Sie die Intervention so, dass sie im „Tal“ der Wirkung, das heißt unmittelbar vor der nächsten Einnahme des NOAKs, durchgeführt wird.8

Soll bei Patienten unter NOAKs die Antikoagulation unterbrochen werden, werden die NOAKs in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko des Eingriffs und der Nierenfunktion des Patienten in einem definierten Zeitabstand vor dem elektiven Eingriff abgesetzt (

Absetzen der NOAKs vor elektiven chirurgischen Eingriffen

Tabelle 3: Absetzen der NOAKs vor elektiven chirurgischen Eingriffen (modifiziert nach Heidbuchel et al., 20158 und Fachinformation Pradaxa®11)

Quellen:

    1. Krabbe B et al. Bridging bei antikoagulierten Patienten – neue Empfehlungen. Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: 157-160.
    2. Douketis JD et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 299S-339S.
    3. Healey JS et al. Periprocedural Bleeding and Thromboembolic Events With Dabigatran Compared With Warfarin / Clinical Perspective. Circulation 2012; 126: 343-348.
    4. Siegal D et al. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012; 126: 1630-1639.
    5. Steinberg BA et al. Use and Outcomes Associated With Bridging During Anticoagulation Interruptions in Patients With Atrial Fibrillation: Findings From the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circulation 2015; 131: 488-494.
    6. Douketis JD et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015; 373: 823-833.
    7. Douketis JD et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e326S-350S.
    8. Heidbuchel H et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015; 17: 1467-1507.
    9. Fachinformation Coumadin®. Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, München. Stand September 2015.
    10. Fachinformation Marcumar®, MEDA Pharma GmbH & Co. KG, Bad Homburg. Stand Mai 2015.
    11. Fachinformation Pradaxa®, Böhringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein. Stand Januar 2016.
    12. Fachinformation LIXIANA®, Daiichi Sankyo Europe GmbH, München. Stand August 2016.