08.04.2016

Katheterablation bei Vorhofflimmern

Ursprünglich war die Katheterablation jüngeren Patienten mit Vorhofflimmern (VHF), aber ohne strukturelle Herzerkrankung vorbehalten. Inzwi­schen haben sich die Ergebnisse des Verfahrens verbessert, sodass die Ablation heute immer mehr Patienten angeboten wird. Experten gehen davon aus, dass die Zahl der Katheter­ablationen in den nächsten zehn Jahren exponentiell ansteigen wird.1 Da heute viele VHF-Patienten mit NOAKs (Nicht-VKA oralen Antikoagulanzien) behandelt werden, stellt sich die Frage, wie die Antikoagulation bei einer geplanten Katheterablation gehand­habt werden soll.

Ärztin im OP Saal bei der Katheterablation

© sturti / iStock

Wenn rhythmusstabilisierende Medikamente nicht erfolgreich oder mit gravierenden Nebenwirkungen verbunden sind, kann bei Patienten mit Vorhofflimmern eine Katheter­ablation sinnvoll sein. Zu den gravierendsten Komplikationen der Ablation zählt der Schlaganfall, der bei VHF-Patienten meist durch eine Thromboembolie ausgelöst wird.1

Quellen:

  1. Weitz JI et al.: Periprocedural Management of New Oral Anticoagulants in Patients Undergoing Atrial Fibrillation Ablation. Circulation 2014;129:1688–1694. Online verfügbar unter: www.circ.ahajournals.org/content
  2. Calkins H et al.: 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design. Europace 2012;14:528–606. Online verfügbar unter: www.europace.oxfordjournals.org/content
  3. Uninterrupted NOAC therapy during AF ablation is safe. Press release 24 Jun 2015, EHRA EUROPACE – CARDIOSTIM 2015. Online verfügbar unter: www.escardio.org/The-ESC/Press-Office..

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Schlaganfallrisiko gegen Blutungsgefahr abwägen

Das Thromboembolierisiko ist während der Ablation, unmittelbar danach sowie im Anschluss an den Eingriff noch über mehrere Wochen bis Monate erhöht, sodass vor, während und nach der Ablation auf eine sorgfältige Antikoagulation der Patienten zu achten ist.2 Andererseits ist auch zu bedenken, dass während und nach der Ablation ein gewisses Blutungsrisiko besteht – insbesondere an der Katheterzugangsstelle.1 Die Notwendigkeit, das Schlaganfallrisiko gegenüber dem Risiko einer schweren Blutung abzuwägen, hat dazu geführt, dass verschiedene Antikoagulationsstrategien entwickelt wurden. Diese reichen von einer Unterbrechung der Antikoagulation mit oder ohne eine überbrückende Heparingabe (Bridging) bis hin zu einer kontinuierlichen Antikoagulation ohne periprozedurale Unterbrechung.1

Muss die Antikoagulation wirklich unterbrochen werden?

Jahrelang bestand das übliche Vorgehen bei VHF-Patienten mit geplanter Katheterablation darin, die Warfarinbehandlung zu unterbrechen und eine Überbrückungstherapie mit niedermolekularem Heparin (LMWH) durchzuführen. Diese Strategie beruhte auf den Annahmen, dass Warfarin das Blutungsrisiko erhöht und dass ein Bridging mit LMWH (ein kurzwirksames Antikoagulanz) vor und nach der Prozedur das Risiko eines periprozeduralen Schlaganfalls senkt, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen.1 Verschiedene randomisierte kontrollierte Studien weisen darauf hin, dass beide Annahmen falsch sind. Eine fortgesetzte Warfarintherapie scheint effektiver und sicherer zu sein als eine Unterbrechung der Warfaringabe mit LMWH- oder Heparin-Bridging. Wahrscheinlich führt der Wechsel von langwirksamen Antikoagulanzien wie Warfarin auf kurzwirksame Subs­tanzen wie Heparin oder LMWH und umgekehrt dazu, dass einerseits zu gewissen Zeiten kein Schutz vor thromboembolischen Ereignissen besteht und dass andererseits zeit­weise ein erhöhtes Blutungsrisiko vorliegt, weil die beiden Antikoagulanzien sich in ihrer Wirkung überlappen.1 Inzwischen führen immer mehr Zentren Katheterablationen durch, ohne die Warfarintherapie zu unterbrechen.

Lassen sich die Befunde, die für Warfarin vorliegen, auf NOAKs übertragen? Die bisher vorliegenden Studienergebnisse sprechen zwar dafür, doch gibt es noch einige offene Fragen. Beispielsweise scheint eine minimale Unterbrechung der NOAK-Therapie bei Patienten, die sich einer VHF-Ablation unterziehen, effektiv und sicher zu sein – aber gilt das auch, wenn die NOAK-Gabe ununterbrochen fortgesetzt wird? Die Antwort auf diese Frage hängt unter anderem vom Blutungsrisiko unter NOAKs während der Ablation ab, schreiben Weitz JI et al. 2014 .

Die Autoren plädieren im Hinblick auf NOAKs für eine Strategie der „minimalen Unterbrechung“. Dies ist ihrer Ansicht nach die sicherste Strategie eines periprozeduralen NOAK-Managements bei VHF-Patienten, die sich einer Ablation unterziehen – jedenfalls solange noch keine NOAK-Antidote verfügbar sind.1

Fortgesetzte NOAK-Therapie bei Ablation scheint sicher zu sein

Derzeit wird untersucht, ob auf eine NOAK-Pause im Zusammenhang mit einer Katheter­ablation verzichtet werden kann. So stellte Dr. Carsten Wunderlich von der Abteilung für Invasive Elektrophysiologie am Herzzentrum Dresden auf der Tagung EHRA EUROPACE – CARDIOSTIM 2015 in Mailand eine aktuelle Beobachtungsstudie mit 549 konsekutiven VHF-Patienten vor, die sich einer Katheterablation unterzogen. 233 Patienten wurden mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und 316 Patienten mit einem NOAK behandelt. Die Patienten nahmen ihr Antikoagulanz vor und nach der Ablation wie gewohnt ein, ohne eine Dosis wegzulassen. Nach der Ablation erfolgte eine Echokardiographie, um einen Perikarderguss auszuschließen. Anschließend wurden die Patienten sechs Monate lang nachbeobachtet. Die ununterbrochene Fortsetzung der NOAK-Therapie war weder mit thromboembolischen Komplikationen noch mit einem erhöhten Risiko für periprozedurale Blutungen assoziiert. Dies sollte in einer randomisierten Studie genauer untersucht werden.3

Quellen:

  1. Weitz JI et al.: Periprocedural Management of New Oral Anticoagulants in Patients Undergoing Atrial Fibrillation Ablation. Circulation 2014;129:1688–1694. Online verfügbar unter: www.circ.ahajournals.org/content
  2. Calkins H et al.: 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design. Europace 2012;14:528–606. Online verfügbar unter: www.europace.oxfordjournals.org/content
  3. Uninterrupted NOAC therapy during AF ablation is safe. Press release 24 Jun 2015, EHRA EUROPACE – CARDIOSTIM 2015. Online verfügbar unter: www.escardio.org/The-ESC/Press-Office..