01.07.2017

Zerebrale Mikroblutungen – Ja oder Nein zur oralen Antikoagulation?

Zerebrale Mikroblutungen (CMBs) sind mit einem erhöhten Risiko sowohl für hämorrhagische als auch für ischämische Schlaganfälle assoziiert.1 Schätzungen zufolge liegen bei etwa einem Viertel der Patienten, bei denen eine Indikation zur Antikoagulation besteht, CMBs vor.2 Die American Heart Association (AHA) und die American Stroke Association (ASA) veröffentlichten im Februar 2017 eine gemeinsame Stellungnahme zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit stummen zerebrovaskulären Erkrankungen.3 Die Empfehlungen für Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) mit CMBs haben wir hier für Sie zusammengefasst.

Junger Arzt hat viele offene Fragen

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Ja oder Nein zur oralen Antikoagulation bei zerebrovaskulären Erkrankungen?

Quellen:

  1. Charidimou A et al. Cerebral microbleeds and recurrent stroke risk: systematic review and meta-analysis of prospective ischemic stroke and transient ischemac attack cohorts. Stroke 2013; 44: 995-1001. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23493731
  2. Wang Z et al. Cerebral microbleeds: is antithrombotic therapy safe to administer? Stroke 2014; 45: 2811-2817. https://www.ncbi.nlm.nih.hov/pubmed/25028449
  3. Smith EE et al Prevention of Stroke in Patients With Silent Cerebrovascular Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2017; 48: e44-e71. https://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27980126
  4. Linn J. Zerebrale Mikroblutungen: Bildgebung, Ursachen und Differenzialdiagnosen. Radiologie up2date 2016; 16: 279-292.
  5. Akoudad S et. al. Cerebral Microbleeds Are Associated With an Increased Risk of Stroke: The Rotterdam Study. Circulation 2015; 132: 509-516. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26137955
  6. van Etten Es et al. Incidence of symptomatic hemorrhage in patients with lobar microbleeds. Stroke 2014; 45: 2280-2285. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24947286
  7. Ruff CT et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955-962. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24315724

INFORMATION FÜR FACHKRÄFTE

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Zerebrale Mikroblutungen (CMBs) sind kleine, perivaskuläre Ablagerungen von Hämosiderin durch vorangegangene, unauffällige Blutungsereignisse aus kleinen Gefäßen. Diese Ablagerungen enthalten normalerweise zahlreiche Makrophagen.2, 3 Mindestens zwei pathologische Mechanismen, die die Funktion der Blut-Hirn-Schranke beeinträchtigen, tragen zu ihrer Entstehung bei:

  • Zum einen ist dies die hypertensive Mikroangiopathie, bei der auch atherosklerotische Veränderungen auftreten und die in engem Zusammenhang mit vaskulären Risikofaktoren (z. B.: Alter, Bluthochdruck, Diabetes mellitus) steht.2 Die CMBs sind in diesem Fall hauptsächlich in der tiefen hemisphärischen Grauen Substanz und im Hirnstamm lokalisiert.3
  • Zum anderen handelt es sich um die zerebrale Amyloidangiopathie (CAA), die sich durch die Ablagerung von Amyloid-beta in den Gefäßwänden auszeichnet.2 Die CAAist durch multiple (Median 10) ausschließlich lobäre CMBs gekennzeichnet.3

CMBs lassen sich in der Magnetresonanztomographie (MRT) mit T2*-gewichteten Gradientenechosequenzen (T2*-GRE) oder suszeptibilitätsgewichteten Sequenzen (SWI) als runde, homogene Signalauslöschungen darstellen. In einer CT sind sie nicht zu erkennen.4

Ist Antikoagulation bei CMBs sinnvoll?

Insgesamt sind zerebrale Mikroblutungen bei etwa einem Viertel der Patienten, die eine Antikoagulation benötigen, nachweisbar.2 Diese sind jedoch auch mit einem signifikant erhöhten Risiko für hämorrhagische Schlaganfälle assoziiert.1 Sollte dies ein Grund sein, bei diesen Patienten auf eine Antikoagulationstherapie zu verzichten?

Es gibt noch keine Studiendaten zu der Frage, ob zerebrale Mikroblutungen das Risiko erhöhen, unter einer Antikoagulationstherapie eine intrazerebrale Blutung zu erleiden. In einem Scientific Statement der American Heart Association (AHA) und der American Stroke Association (ASA) (Stroke, Februar 2017)3 führen die Autoren folgende Punkte an, die in diesem Zusammenhang jedoch bedacht werden sollten:

  • Das Risiko, einen ischämischen Schlaganfall zu erleiden, ist bei Patienten mit CMBs ebenfalls erhöht.1, 3, 5
  • Intrakranielle Blutungen sind bei Patienten, bei denen CMBs diagnostiziert wurden, seltene Ereignisse (ca. zwei bis drei Vorfälle pro 1.000 Personenjahren).3
  • Eine Ausnahme sind Patienten, bei denen der Verdacht auf eine CAA vorliegt (multiple, ausschließlich lobäre CMBs). Hier ist die Inzidenz intrakranieller Blutungen deutlich höher (fünf Vorfälle pro 100 Personenjahre).3, 6
  • Unter Nicht-VKA oralen Antikoagulanzien (NOAKs) treten hämorrhagische Schlaganfälle und intrakranielle Blutungen signifikant seltener auf als unter Warfarin (hämorrhagische Schlaganfälle: Relatives Risiko [RR]: 0,49; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: 0,38–0,64; p < 0,0001; intrakranielle Blutungen: RR: 0,48; 95-%-KI: 0,39–0,59, p < 0,0001).7
  • Eine jüngere populationsbasierte Studie zeigte, dass bei Patienten mit CMBs mehr ischämische als hämorrhagische Schlaganfälle auftreten.5

Empfehlungen für den Klinikalltag

Die Autoren des „AHA/ASA scientific statements“ geben auf der Basis der vorhandenen Studiendaten folgende Empfehlungen3:*

  • Patienten mit CMBs sollten auf weitere Risikofaktoren für intrakranielle Blutungen untersucht werden (z. B. Bluthochdruck).
  • Bei Patienten mit nvVHF ohne vorangegangene intrakranielle Blutungen, bei denen eine Indikation zur Antikoagulation besteht, sollte diese fortgeführt werden, auch wenn CMBs detektiert werden.
  • Ein routinemäßiges MRT-Screening auf CMBs bei nvVHF-Patienten vor Beginn einer oralen Antikoagulation ist nach aktueller Datenlage nicht notwendig.
  • NOAKs sollten bei Patienten mit CMBs einer Antikoagulation mit VKAs vorgezogen werden.
  • Im Einzelfall kann auch ein Verschluss des Vorhofohrs erwogen werden.

Die Entscheidung für eine orale Antikoagulation bleibt eine individuelle Entscheidung. Bei Patienten mit multiplen, ausschließlich lobären CMBs mit Verdacht auf eine CAA ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung besonders wichtig.

*Die Empfehlungen der Autoren können von den Angaben in der Fachinformation abweichen.

Haben Sie bei Patienten ohne bisher bekannte zerebrale Erkrankungen bereits eine MRT-Diagnostik vor Beginn einer Antikoagulationstherapie durchführen lassen?

Quellen:

  1. Charidimou A et al. Cerebral microbleeds and recurrent stroke risk: systematic review and meta-analysis of prospective ischemic stroke and transient ischemac attack cohorts. Stroke 2013; 44: 995-1001. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23493731
  2. Wang Z et al. Cerebral microbleeds: is antithrombotic therapy safe to administer? Stroke 2014; 45: 2811-2817. https://www.ncbi.nlm.nih.hov/pubmed/25028449
  3. Smith EE et al Prevention of Stroke in Patients With Silent Cerebrovascular Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2017; 48: e44-e71. https://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27980126
  4. Linn J. Zerebrale Mikroblutungen: Bildgebung, Ursachen und Differenzialdiagnosen. Radiologie up2date 2016; 16: 279-292.
  5. Akoudad S et. al. Cerebral Microbleeds Are Associated With an Increased Risk of Stroke: The Rotterdam Study. Circulation 2015; 132: 509-516. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26137955
  6. van Etten Es et al. Incidence of symptomatic hemorrhage in patients with lobar microbleeds. Stroke 2014; 45: 2280-2285. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24947286
  7. Ruff CT et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955-962. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24315724