06.06.2016

Therapie des ischämischen Schlaganfalls bei nvVHF

Zur Prävention eines ischämischen Schlaganfalls bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) werden neben Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) auch Nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAKs) eingesetzt. Wie ist das Vorgehen bei Patienten, die unter der Einnahme von NOAKs einen Schlaganfall entwickeln?

Schlaganfallprävention durch den Arzt

© AJ_Watt / iStock

Quellen:

  1. Jauch EC et al.: Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:870–947. Text online verfügbar unter: http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870.full.pdf
  2. Seiffge D et al.: Recanalization therapies in acute stroke patients – Impact of prior treatment with noval oral anticoagulants on bleeding complications and outcome. Int J Stroke 2015;10 (Suppl. 2):24
  3. Hughes S: Schlaganfall unter NOAK: Auch bei Thrombolyse oder endovaskulärer Therapie kein erhöhtes Blutungsrisiko. Medscape Deutschland. Text online verfügbar unter: http://www.medscapemedizin.de/artikelansicht/4903668
  4. Seiffge D et al.: Die neuen Antikoagulantien bei Hirnschlagpatienten. The Swiss Registry of New Anticoagulants in Stroke Patients (NOACISP): A national audit and prospective registry. Schweiz Med Forum 2014;14(50):957-959. Text online verfügbar unter: http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2014/50/de/smf-02121.pdf

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Die Leitlinie der American Heart Association und der American Stroke Association warnen bei Patienten, die innerhalb der letzten 48 Stunden ein NOAK erhalten haben, vor dem Einsatz einer Lysetherapie.1 Auf dem Kongress der European Stroke Organisation (ESO) in Glasgow wurde eine Studie vorgestellt, die bei diesen Patienten kein erhöhtes Risiko für eine intrazerebrale Blutung unter einer Thrombolyse nachweisen konnte.2

Mit Blick auf die Warnung der amerikanischen Leitlinien betonte der Hauptautor der Studie, Dr. David Seiffge von der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Universitäts­spitals Basel, dass dieser Einschätzung kaum klinische Daten zugrunde lägen. Die großen Studien zur Wirkung der NOAKs bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern (ROCKET-AF, RE-LY, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48) hätten Patienten mit akutem Schlaganfall innerhalb der letzten 14 Tage vielmehr explizit ausgeschlossen3.

Daten von über 9.000 Patienten ausgewertet

In die von ihm und seinen Kollegen auf der Konferenz der ESO vorgestellten retrospektiven Kohortenstudie wurden 9.457 Patienten aus 25 Schlaganfallzentren eingeschlossen. Diese hatten aufgrund eines akuten Schlaganfalls entweder eine intravenöse Thrombolyse oder eine intraarterielle Thrombolyse erhalten.2 78 Patienten nahmen NOAKs ein und hatten die letzte Dosis innerhalb der zurückliegenden 48 Stunden (Median 14 Stunden) bekommen. 441 Patienten wurden mit einem VKA therapiert – mit einer INR von im Median 1,4 (IQR: 1,1–1,7). 8.938 Patienten hatten keine vorherige Antikoagulation erhalten.2

Die primären Endpunkte der Studie waren

Der sekundäre Endpunkt war ein positives klinisches Resultat nach drei Monaten2.

Blutungsrisiko bei intravenöser oder intraarterieller Thrombolyse nicht erhöht

Die Studie zeigte, dass Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall nach einer akuten Rekanalisation unter NOAKs kein erhöhtes Risiko für eine intrazerebrale Blutung im Vergleich zu Patienten unter einer Therapie mit VKAs oder ohne Antikoagulation haben (siehe Tabelle).2

Primäre Endpunkte (Sicherheitsendpunkte)2:

Tabelle: Ergebnisse der primären Endpunkte (Sicherheitsendpunkte) und des sekundären Endpunktes bei Patienten, die unter NOAKs, unter VKAs und ohne Antikoagulation eine Lysetherapie erhalten hatten (ECASS: european dooperative acute stroke study, NINDS: national institute of neurological disorders and stroke, modifiziert nach Seiffge D et al., Int J Stroke 20152)

Dr. David Seiffge wies darauf hin, dass weitere Studien zu Patienten mit ischämischem Schlaganfall unter NOAKs nötig seien2.Am Universitätsspital Basel ist daher eine prospektive multizentrische Registrierung eingerichtet worden (NOACISP). Das Ziel dieses Registers ist es, neue Erkenntnisse bezüglich der Sicherheit und Wirksamkeit von NOAKs in der Sekundärprophylaxe bei Patienten mit nvVHF, die einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben, zu gewinnen. Weiterhin soll das Management und Outcome von Patienten mit ischämischem oder hämorrhagischem Insult bei vorbestehender Medikation mit NOAKs untersucht werden.4 Die Hauptergebnisse dieses Projekts werden 2018 erwartet.

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Quellen:

  1. Jauch EC et al.: Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:870–947. Text online verfügbar unter: http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870.full.pdf
  2. Seiffge D et al.: Recanalization therapies in acute stroke patients – Impact of prior treatment with noval oral anticoagulants on bleeding complications and outcome. Int J Stroke 2015;10 (Suppl. 2):24
  3. Hughes S: Schlaganfall unter NOAK: Auch bei Thrombolyse oder endovaskulärer Therapie kein erhöhtes Blutungsrisiko. Medscape Deutschland. Text online verfügbar unter: http://www.medscapemedizin.de/artikelansicht/4903668
  4. Seiffge D et al.: Die neuen Antikoagulantien bei Hirnschlagpatienten. The Swiss Registry of New Anticoagulants in Stroke Patients (NOACISP): A national audit and prospective registry. Schweiz Med Forum 2014;14(50):957-959. Text online verfügbar unter: http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2014/50/de/smf-02121.pdf