16.08.2016

Therapie des Vorhofflimmerns: Schlaganfallprävention

Vorhofflimmern (VHF) tritt bei etwa ein bis zwei Prozent der Bevölkerung auf.1 Damit ist VHF die häufigste anhaltende Herzrhythmus­störungen im Erwachsenenalter.1 Patienten, die davon betroffen sind, haben ein hohes Risiko, einen Schlaganfall und andere thromboembo­lische Komplikationen zu erleiden.1 Zum Langzeitmanagement des VHF gehören neben der Prävention dieser Komplikationen aber auch die optimale Therapie von begleitenden kardiovaskulärer Erkrankungen, die Frequenz­regulierung sowie die Korrektur der Rhythmusstörung.1

Blutverklumpung wird ausradiert mit Stift

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Vorhofflimmern ist ein Risikofaktor des Schlaganfalls

VHF ist eine chronische progredient verlaufende Erkrankung, die üblicherweise von kurzen seltenen Episoden (paroxysmales / intermittierendes VHF) fortschreitet zu längeren und häufigeren Phasen, die zunächst terminierbar sein können (persistierendes bzw. lang anhaltend persistierendes VHF).1 20 Jahre nach Diagnosestellung weisen mehr als 90 Prozent der Patienten ein nicht-terminierbares VHF auf (permanentes VHF).2 Um die Prognose der Patienten zu verbessern, müssen kardiovaskuläre Grunderkrankungen behandelt und eine Antikoagulation durchgeführt werden.

Wie hoch ist das Schlaganfallrisiko?

Quellen:

  1. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. ESC Pocket Guidelines: Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern, Stand 2012. http://leitlinien.dgk.org/files/Pocket_Leitlinien_Vorhofflimmern_Update2013.pdf
  2. Kirchhof P et al. Kommentar zu den Leitlinien der ESC zum Vorhofflimmern. Kardiologe 2012; 6: 12-27.
  3. Darius H et al. Kommentar: Fokus Update der Leitlinien der Europäoschen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Management des Vorhofflimmerns. Kardiologe 2013; 7: 171-180. http://leitlinien.dgk.org/files/2013_Kommentar_Update_Vorhofflimmern.pdf

INFORMATION FÜR FACHKRÄFTE

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Zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos bei VHF empfehlen die Europäischen Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern den CHA2DS2VASc-Score. Dieser spiegelt die unterschiedlichen klinischen Konstellationen differenziert wider.2 Beträgt er 2 oder mehr, sollten die Patienten eine orale Antikoagulation erhalten. Bei einem Score von 1 kann dies erwogen werden. Bei Patienten, die keine Risikofaktoren aufweisen, kann auf eine Antikoagulation verzichtet werden.2

Tabelle: CHA2DS2VASc-Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos bei Patienten mit Vorhofflimmern.

Jedoch muss gleichzeitig das damit einhergehende erhöhte Blutungsrisiko im Auge behalten werden. Dieses kann man mit dem HAS-BLED-Score abschätzen. Dieser Score ist benutzerfreundlich und berücksichtigt sieben klinische Variablen: Hypertonie, Nieren- und Leberfunktion, Schlaganfall, Blutungen, schwankende INR-Werte, Alter über 65 Jahre sowie Medikamenteneinnahme (z.B. Plättchenhemmer) und Alkohol-/Drogenkonsum.1

Prophylaxe erforderlich

Die Thromboembolieprophylaxe mittels oraler Antikoagulation ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von VHF-Patienten. Betroffene mit rezidivierenden Blutungen oder mit einem relevanten Blutungsrisiko stellen jedoch eine Risikogruppe für diese Therapie dar.3 Zur Prophylaxe von Thromboembolien steht auch das invasive Verfahren eines Verschlusses des linken Vorhofohres zur Verfügung.

Kardioversion

Je nach klinischer Situation (und Patientenwunsch) kann eine medikamentöse oder elektrische Kardioversion (Versuche der Wiederherstellung eines Sinusrhythmus) durchgeführt werden. Die Wahl des Medikaments hängt von der Grunderkrankung ab.1

Frequenzregulierung notwendig

Meist ist bei VHF-Patienten die Herzfrequenz erhöht. Gerade bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern sollte die angestrebte Ruhe-Herzfrequenz <110>1 Lediglich bei Patienten, die unter dieser Therapie weiterhin Symptome haben, sollte man eine niedrigere Herzfrequenz anstreben. Folgende Medikamente können zur Frequenzregulierung eingesetzt werden (in alphabetischer Reihenfolge):1

Katheterablation

Bei Patienten, die trotz einer medikamentösen Therapie mit Antiarrhythmika unter Rezidiven eines Vorhofflimmerns leiden, kommt eine Katheterablation in Betracht.2 Diese Therapie wird mittlerweile immer häufiger klinisch genutzt und kann die Lebensqualität der Patienten verbessern.2

Rhythmuserhaltende Therapie erwägen

Bleiben Patienten trotz einer frequenzregulierenden Therapie symptomatisch, wird eine rhythmuserhaltende Therapie empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B).1 Ziel einer solchen Therapie ist es, die Beschwerden der Patienten zu lindern. Prognoseverbessernd ist diese Behandlung in der Regel nicht. Hierfür werden verschiedene Medikamente empfohlen, bei deren Auswahl Sicherheitsaspekte (kardiologische Grunderkrankung, Nierenfunktion, Leberfunktion des Patienten) berücksichtigt werden sollten.1 Dabei handelt es sich unter anderem um folgende Medikamente (in alphabetischer Reihenfolge):1

Abbildung 1 zeigt den typischen Verlauf des Vorhofflimmerns und stellt die Behandlungsoptionen dar.

Differentialtherapie Vorhofflimmern

Abb. 1: Typischer Verlauf des Vorhofflimmerns und Darstellung von Behandlungsoptionen. Schwarze Balken: Fortschreiten des VHF von der paroxysmalen (links) bis zu persistierenden (rechts) Form. Hellblaue Balken: Behandlungsformen mit bewiesenem Effekt auf schwere VHF-Komplikationen. Rote Balken: Optionen zur symptomatischen Behandlung (möglicherweise in Zukunft auch Reduktion von VHF-assoziierten Komplikationen). Grauer Balken: Frequenzkontrollierende Behandlung (symptomatisch wirksam und eventuell schwere Komplikationen verringernd) (modifiziert nach ESC Pocket Guidelines: Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern, Stand 20121).

Quellen:

  1. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. ESC Pocket Guidelines: Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern, Stand 2012. http://leitlinien.dgk.org/files/Pocket_Leitlinien_Vorhofflimmern_Update2013.pdf
  2. Kirchhof P et al. Kommentar zu den Leitlinien der ESC zum Vorhofflimmern. Kardiologe 2012; 6: 12-27.
  3. Darius H et al. Kommentar: Fokus Update der Leitlinien der Europäoschen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Management des Vorhofflimmerns. Kardiologe 2013; 7: 171-180. http://leitlinien.dgk.org/files/2013_Kommentar_Update_Vorhofflimmern.pdf