26.05.2017

Diagnose TVT – klinische Symptome häufig unspezifisch

Etwa 160.000 tiefe Beinvenenthrombosen (TVT) werden in Deutschland jedes Jahr diagnosti­ziert.1 Doch Experten gehen davon aus, dass es eine erhebliche Dunkelziffer gibt, da die klinische Symptomatik in vielen Fällen sehr unspezifisch ist und ein Teil der TVT asympto­matisch verläuft. Für den Patienten kann es lebensgefährlich werden, wenn eine Bein­venenthrombose oder Lungenembolie uner­kannt bleibt.2 Alles Wichtige zur Diagnostik der TVT finden Sie hier im Überblick.

Blutgerinnsel auf schwarzem Hintergrund

© somersault1824 / shutterstock.com

Quellen:

  1. Schinzel H, Hendelmeier M: Therapie der frischen tiefen Beinvenenthrombose. Dtsch Med Wochenschr 2013;138:786–791. Online verfügbar unter:

    Link

  2. Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie in Zusammenarbeit mit weiteren Fachgesellschaften. Online verfügbar unter: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002l_S2k_VTE_2016-01.pdf
  3. Fimognari FL, De Santis A, Piccheri C et al. Evaluation of D-dimer and factor VIII in cirrhotic patients with asymptomatic portal venous thrombosis. J Lab Clin Med. 2005;146(4):238–43 Abstract online verfügbar unter: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16194685
  4. Internisten im Netz: Venöse Thrombose. Online verfügbar unter: http://www.internisten-im-netz.de/de_untersuchungen-diagnose-thrombose_479.html
  5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al.: Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227–1235. Online verfügbar unter: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa023153

INFORMATION FÜR FACHKRÄFTE

[DocCheckStop]

Wie macht sich eine TVT klinisch bemerkbar?

Ein Teil der Patienten klagt über Beschwerden wie Schmerzen, Spannungsgefühl, Ödem oder Überwärmung. Doch sind diese Symptome sehr unspezifisch. Das trifft auch für die klassischen klinischen Zeichen wie Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes (Homans-Zeichen), Fußsohlenschmerz bei Druck auf die mediale Fußsohle (Payr-Zeichen) oder Wadenkompressionsschmerz (Meyer-Zeichen) zu.1,3 Bei immobilisierten und vor allem bei bettlägerigen Patienten verläuft eine TVT oft asymptomatisch.2

Schritt 1: Klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT abschätzen (Wells-Score)

Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie empfiehlt, die diagnostische Abklärung bei Thromboseverdacht mit der Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT zu beginnen.2 Hierbei bietet der Score nach Wells eine gute Hilfe (siehe Tabelle).2,5

Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT mithilfe des Wells-Scores2,5

Schritt 2: D-Dimer-Test

Zum Ausschluss einer TVT eignet sich außer der Abschätzung der klinischen Wahr­schein­lichkeit auch die Bestimmung der D-Dimere.1 Hat sich ein Thrombus gebildet, kommt es reaktiv zur physiologischen teilweisen Thrombolyse bei der die D-Dimere als Spaltprodukte freigesetzt werden.2 Ist die klinische Wahrscheinlichkeit gering und der D-Dimer-Test negativ, kann eine akute, behandlungsbedürftige Beinvenenthrombose prak­tisch ausgeschlossen und auf eine weitere Diagnostik verzichtet werden.1,2 Eine hohe klinische Wahrscheinlichkeit und erhöhte D-Dimere sprechen dagegen für eine TVT. In diesem Fall ist eine weitere Abklärung notwendig.1 Der D-Dimer-Test ist hoch sensibel, allerdings auch unspezifisch, so dass auch bei Tumorerkrankungen, Leberzirrhose3 , Trauma, Entzündung, Schwangerschaft und nach Operationen eine Erhöhung zu erkennen ist.2

Schritt 3: Bildgebung mit Kompressionssonographie

Als Bildgebungsmethode der ersten Wahl gilt heute die (Farbduplex-)Kompressions­sonographie.1,2 Ein typisches Zeichen für eine Thrombosierung ist eine eingeschränkte oder fehlende Komprimierbarkeit der im Querschnitt dargestellten Vene (siehe Abbildung 1).4

Abb. 01. Farbkodierte Duplexsonographie bei Thrombose der V. femoralis superficialis rechts6

Die MR- und die CT-Phlebographie sind zwar attraktive diagnostische Verfahren, aber deutlich aufwendiger als die Sonographie.2 Sie sollte daher nur noch bei unklaren Fällen eingesetzt werde n.2

Anhand einer konventionellen Phlebographie kann eine Thrombose mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden. Sie ermöglicht

  • eine gute Abbildung kleinster Gerinnsel der Klappentaschen,
  • eine Beurteilung der Wadenmuskelvenen
  • und die Darstellung der Kollateralkreisläufe.

Ein Vorteil gegenüber der Kompressionssonographie ist die Objektivität des Unter­su­chungs­verfahrens mit einer umfassenden und leicht nachvollziehbaren Dokumentation. Die Phlebographie ist jedoch aufgrund der Invasivität, Strahlenexposition und möglicher allergischer Reaktionen sowie der fehlenden Hilfestellung bei der Differenzialdiagnose der Kompressionssonographie nachgeordnet. Sie sollte deshalb nur bei unklaren Fällen angewendet werden2 (siehe Algorithmus).

Empfehlung für die Anwendung der drei wichtigsten Verfahren bei der Diagnose einer TVT

modifiziert nach der S2-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Angiologie 20102.

Gravierende Komplikationen verhindern

Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombosen neigen zum appositionellen Wachstum und zur Embolisierung in die Lunge. Wird eine tiefe Venenthrombose frühzeitig entdeckt, kann unter Umständen eine restitutive Intervention (Thrombolyse, Thrombektomie) erfolgen. In jedem Fall sind aber Maßnahmen möglich, um das Risiko kurz- oder langfristiger Folgen der TVT wie Lungenembolien, Zerstörung der Venenklappen oder ein postthrombotisches Syndrom zu reduzieren.2

Eine Infobroschüre zum Qualitätsmanagement in der Praxis können Sie bei der KBV herunterladen:

Quellen:

  1. Schinzel H, Hendelmeier M: Therapie der frischen tiefen Beinvenenthrombose. Dtsch Med Wochenschr 2013;138:786–791. Online verfügbar unter:

    Link

  2. Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie in Zusammenarbeit mit weiteren Fachgesellschaften. Online verfügbar unter: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002l_S2k_VTE_2016-01.pdf
  3. Fimognari FL, De Santis A, Piccheri C et al. Evaluation of D-dimer and factor VIII in cirrhotic patients with asymptomatic portal venous thrombosis. J Lab Clin Med. 2005;146(4):238–43 Abstract online verfügbar unter: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16194685
  4. Internisten im Netz: Venöse Thrombose. Online verfügbar unter: http://www.internisten-im-netz.de/de_untersuchungen-diagnose-thrombose_479.html
  5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al.: Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227–1235. Online verfügbar unter: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa023153