21.10.2016

Vorhofflimmern: Orale Antikoagulation bei Kardioversion

Elektroden für Kardioversion in Arzthänden

© sudok1 / Fotolia

Die elektrische Kardioversion erfolgt unter kontinuierlicher EKG-Überwachung.

Quellen:

  1. Kirchhof P et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Europace 2016.
  2. Lip GY et al. Overtreatment and undertreatment with anticoagulation in relation to cardioversion of atrial fibrillation (the RHYTHM-AF study). Am J Cardiol 2014; 113: 480–484.
  3. Palomaki A et al. Strokes after cardioversion of atrial fibrillation -The FibStroke study. Int J Cardiol 2016; 203: 269–273.
  4. Klein AL et al. Role of transesophageal echocardiography-guided cardioversion of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 691–704.
  5. Klein HH et al. Cardioversion in Non-Valvular Atrial Fibrillation. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 856–862.
  6. Plitt A et al. Cardioversion of Atrial Fibrillation in ENGAGE AF-TIMI 48. Clin Cardiol 2016; 39: 345–346.
  7. Nagarakanti R et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation 2011; 123: 131–136.
  8. Flaker G et al. Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversion for atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1082–1087.
  9. Heidbuchel H et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015; 17: 1467–1507.
  10. Goette A et al. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016.

INFORMATION FÜR FACHKRÄFTE

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Eine Kardioversion bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) ist mit einem erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse verknüpft. Die Leitlinien empfehlen deshalb eine orale Antikoagulation vor und nach der Prozedur.1 Auch Nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAKs) können hier zum Einsatz kommen. Was Sie dabei beachten müssen, erfahren Sie hier.

Kommt es beim nicht-valvulären Vorhofflimmern (nvVHF) zu keiner spontanen Wiederherstellung des Sinusrhythmus, kann eine Kardioversion notwendig sein. Bei rund zwei Dritteln der VHF-Patienten, bei denen eine solche Maßnahme nötig ist, erfolgt die Kardioversion elektrisch.2

Jeder 16. Schlaganfall nach Kardioversion

Eine finnische Registerstudie veröffentlichte Anfang dieses Jahres Daten, wonach bei Patienten mit paroxysmalem/persistierendem Vorhofflimmern jeder 16. Schlaganfall

(= 6,4 %) nach einer Kardioversion auftritt. Die meisten Patienten waren dabei vor der Kardioversion nicht antikoaguliert wurden.3

Die Inzidenz von embolischen Ereignissen nach einer elektrischen Kardioversion beträgt etwa 1,4 %.4 Der Grund für dieses erhöhte Risiko ist eine anfängliche Verschlechterung des Blutflusses im linken Vorhof und im linken Herzohr (bei VHF findet während der Diastole eine Blutbewegung statt), bedingt durch das sogenannte „atrial stunning“, nachdem der Sinusrhythmus wiederhergestellt wurde.5 Durch den verlangsamten Blutfluss wird die lokale Thrombenbildung gefördert. Dieses „atrial stunning“ kann umso länger anhalten, je länger die Episode des VHFs angedauert hatte. In den meisten Fällen normalisiert sich die Funktion des linken Vorhofs innerhalb einer Woche nach der Kardioversion. Bei länger bestehendem VHF kann dieser Prozess jedoch bis zu vier Wochen andauern. Das Auftreten von Embolien in der Zeit nach der Kardioversion ist unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score.5

Indikation zur Antikoagulation bei Kardioversion

Zum Zeitpunkt der Kardioversion müssen Sie sicherstellen, dass keine Vorhofthromben vorliegen. Die Europäischen Leitlinien empfehlen deshalb bei Patienten mit einem nvVHF, das bereits länger als 48 Stunden anhält und bei denen eine Kardioversion durchgeführt werden soll,1

Vorgehen bei Patienten, die bereit NOAKs einnehmen

Post-hoc-Analysen aus den NOAK-Zulassungsstudien weisen darauf hin, dass bei Patienten, die bereits seit mehr als drei Wochen ein NOAK einnehmen, nach der Kardioversion ein vergleichbares Risiko für Thromboembolien besteht wie bei VKAs.6-8

Steht bei Patienten mit nvVHF, die bereits seit längerem ein NOAK einnehmen (mindestens drei Wochen vor einer Kardioversion), eine Kardioversion an, gibt die Leitlinie der European Heart Rhythm Association (EHRA) folgende Hinweise:9

Neue Studiendaten zu NOAKs

Unklarer ist die Situation bei Patienten, die vor der geplanten Kardioversion noch keine orale Antikoagulation erhalten haben. Für die Therapieentscheidung stellen sich hierbei folgende Fragen:

Die aktuellen Ergebnisse aus der prospektiven ENSURE-AF-Studie für LIXIANA® geben hierzu erste Antworten. In unserem nächsten Beitrag stellen wir Ihnen die Daten aus dieser Untersuchung vor, deren Ergebnisse kürzlich im Fachjournal „The Lancet“ veröffentlicht wurden.10

Quellen:

  1. Kirchhof P et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Europace 2016.
  2. Lip GY et al. Overtreatment and undertreatment with anticoagulation in relation to cardioversion of atrial fibrillation (the RHYTHM-AF study). Am J Cardiol 2014; 113: 480–484.
  3. Palomaki A et al. Strokes after cardioversion of atrial fibrillation -The FibStroke study. Int J Cardiol 2016; 203: 269–273.
  4. Klein AL et al. Role of transesophageal echocardiography-guided cardioversion of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 691–704.
  5. Klein HH et al. Cardioversion in Non-Valvular Atrial Fibrillation. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 856–862.
  6. Plitt A et al. Cardioversion of Atrial Fibrillation in ENGAGE AF-TIMI 48. Clin Cardiol 2016; 39: 345–346.
  7. Nagarakanti R et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation 2011; 123: 131–136.
  8. Flaker G et al. Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversion for atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1082–1087.
  9. Heidbuchel H et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015; 17: 1467–1507.
  10. Goette A et al. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016.