27.03.2017

Geplante Operationen bei antikoagulierten Patienten – so entscheiden Sie richtig

Nicht jede Operation erfordert das Absetzen des Antikoagulanz. Und nicht jeder Patient braucht ein Bridging. Nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAKs) werden periprozedural anders gehandhabt als Vitamin-K-Antagonisten (VKAs). Damit Sie den Durchblick behalten, haben wir hier für Sie die aktuellen Experten­empfehlungen zum periprozeduralen Management zusammengefasst.*

Ärzte bei der OP

Bei NOAKs ist eine Therapieunterbrechung rund um die Operation häufig ausreichend.

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Operationen stehen auch bei Patienten an, die eine Langzeitantikoagulation erhalten. Das periprozedurale Gerinnungsmanagement befindet sich jedoch derzeit im Wandel. Immer mehr Patienten werden mit Nicht-VKA oralen Antikoagulanzien (NOAKs) behandelt. Das Vorgehen vor geplanten Eingriffen unterscheidet sich hier deutlich vom Prozedere beim Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten (VKAs).1 Und auch bei den VKAs findet ein Umdenken statt, denn Studien, wie zum Beispiel die BRIDGE-Studie, stellen den Nutzen des traditionell angewandten Bridgings infrage.2

Individuelle Faktoren sind entscheidend

Ob der Patient nun mit einem NOAK oder mit einem VKA behandelt wird – die Entscheidung über das Vorgehen vor einem geplanten Eingriff sollte immer im Einzelfall erfolgen und das Blutungsrisiko des Eingriffs, das individuelle thromboembolische Risiko des Patienten und weitere patientenspezifische Faktoren, wie beispielsweise die Nierenfunktion, berücksichtigen.1

Eine Langzeitkoagulation muss nicht immer unterbrochen werden

Bei vielen kleineren Eingriffen, wie beispielsweise Zahnextraktionen, Kataraktoperationen oder Endoskopien, kann ein NOAK weiterhin eingenommen werden. Die aktuellen Leitlinien der European Heart Rhythm Association (EHRA) zum Einsatz von NOAKs bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) geben einen Überblick über das Blutungsrisiko bei verschiedenen operativen Eingriffen (Tab. 1)3:

EHRA Blutungsrisiko NOAKs bei Operation

Tab. 1: Einteilung von operativen Eingriffen nach dem Blutungsrisiko (modifiziert nach Heidbuchel N. et al., Europace 2015)3

Thromboembolierisiko einschätzen

Das individuelle thromboembolische Risiko des Patienten, das die Indikation für die Antikoagulation ergibt, ist ein weiterer wichtiger Faktor, der über das periprozedurale Vorgehen entscheidet. Für Patienten mit Vorhofflimmern oder venöser Thromboembolie (VTE) kann das Thromboembolierisiko wie folgt abgeschätzt werden (Tab. 2)1

Thromboembolierisiko

Tab. 2: Thromboembolierisiko bei Patienten mit VHF und venöser Thromboembolie (modifiziert nach Krabbe B. und Bauersachs RP., DMW 2016)1

VKAs: Wie viel Heparin benötigt man fürs Bridging?

Bei Eingriffen mit minimalem oder ohne Blutungsrisiko ist es prinzipiell möglich, die Antikoagulation mit einem VKA fortzuführen. Für Patienten mit niedrigem oder mittlerem Thromboserisiko wird derzeit je nach Blutungsrisiko des Eingriffs die Gabe von halbtherapeutischen Dosen an niedermolekularem Heparin (NMH) diskutiert. Für die eher kleine Gruppe von Patienten mit sehr hohem thromboembolischem Risiko wird weiterhin ein Bridging mit NMH in einer volltherapeutischen Dosis empfohlen.1

Kein Bridging bei NOAKs

Durch die kurzen Halbwertszeiten der NOAKs lässt sich der antikoagulatorische Effekt einfacher steuern als bei den VKAs. Da es in vielen Fällen möglich ist, die NOAKs gar nicht oder erst relativ kurz vor einer geplanten Operation abzusetzen, ist laut den neuen EHRA-Leitlinien zum Einsatz von NOAKs bei Patienten mit nvVHF ein Bridging mit NMH nicht notwendig.3

Bei Eingriffen mit sehr geringem Blutungsrisiko (z.B einfache Zahnextraktionen, Glaukomoperation, Tab. 1) gilt Folgendes:3

  • Die Operation sollte zum Zeitpunkt des Plasma-Talspiegels durchgeführt werden.
  • Der Patienten sollte dahingehend aufgeklärt werden, dass er im Falle einer unerwarteten Blutung Kontakt zum behandelnden Arzt aufnimmt.

Bei allen anderen Eingriffen genügt es, die NOAK-Therapie für „einige“ Tage zu unterbrechen. Die Dauer der Unterbrechung richtet sich nach folgenden Faktoren:3

  • Art des Eingriffs
  • Halbwertszeit des jeweiligen NOAKs
  • Nierenfunktion des Patienten

Letzte NOAK-Einnahme

Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion (Kreatininclearance, KrCl > 80 ml/min) sollte das NOAK für einen geplanten Eingriff mit niedrigem Blutungsrisiko mindestens 24 Stunden und für einen Eingriff mit hohem Blutungsrisiko mindestens 48 Stunden vorher abgesetzt werden. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist gegebenenfalls eine frühere Unterbrechung der Therapie notwendig. Die nachfolgende Tabelle (Tab. 3) gibt einen Überblick über die empfohlenen Zeitabstände von der letzten NOAK-Einnahme bis zur geplanten Operation.3

Absetzen der NOAKs vor elektiven chirurgischen Eingriffen

Tab. 3: Letzte NOAK-Einnahme vor einem elektiven Eingriff in Abhängigkeit von Blutungsrisiko und Nierenfunktion (modifiziert nach Heidbuchel N. et al., Europace 20153 und Fachinformation Pradaxa®4.)

Nach der Operation

Nach dem Eingriff kann die NOAK-Therapie fortgesetzt werden, sobald eine vollständige Blutstillung gewährleistet ist. Ist dies sofort nach der Operation der Fall, kann sechs bis acht Stunden später die erste Einnahme des NOAKs erfolgen. Bei einigen Operationen ist jedoch eine längere Therapiepause notwendig, bis sich eine komplette Hämostase einstellt. Ist zusätzlich eine Immobilisierung des Patienten notwendig, kann zur Thromboseprophylaxe ein NMH in reduzierter Dosis gegeben werden. Das NOAK wird dann erst 48 bis 72 Stunden nach dem Eingriff wieder eingenommen.1,3

* Der Inhalt des Artikels bezieht sich auf Expertenmeinungen und die zitierten Leitlinien. Im Zweifel sind fürLIXIANA® die Empfehlungen aus der Fachinformation5bindend.

Empfinden Sie es als Vorteil, dass bei NOAKs laut Leitlinien kein Bridging mit NMH erforderlich ist?