07.09.2016

Deutlich weniger Wechselwirkungen unter NOAKs als unter VKAs

Mit den Nicht-VKA oralen Antikoagulanzien (NOAKs) gibt es inzwischen eine Alternative zu den Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) bei der Prävention von thromboembolischen Ereignissen bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF).1

Grüne und blaue Pillen

© Grycaj / Fotolia

Viele Patienten haben einen umfangreichen Medikationsplan. Mögliche Wechselwirkungen sind zu beachten.

Quellen:

  1. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015; 17: 1467–1507. http://europace.oxfordjournals.org/content/europace/17/10/1467.full.pdf
  2. Hokusai VTEI, Buller HR, Decousus H et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 1406–1415. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1306638
  3. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: 2093–2104. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1310907
  4. Graf L, Korte W. Direkte orale Antikoagulation und Medikamenteninteraktion. Ther Umsch 2015; 72: 99–104. http://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/0040-5930/a000650
  5. Herold G. Innere Medizin 2015. Seiten 834, 835.

INFORMATION FÜR FACHKRÄFTE

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Studien belegen, dass NOAKs, hier exemplarisch Edoxaban, im Vergleich zu VKAs eine überlegene Sicherheit im primären Sicherheitsendpunkt zeigen.2,3 Auch Interaktionen mit der Begleitmedikation sind seltener. Die European Heart Rhythm Association (ERHA) hat einen „Practical Guide“ veröffentlicht, in dem unter anderem Informationen zu den Wechselwirkungen der verschiedenen NOAKs mit anderen Medikamenten zusammenstellt sind.1

Da Patienten mit VHF häufig multimorbide sind und aufgrund weiterer Erkrankungen zahlreiche Arzneimittel einnehmen müssen, ist es besonders wichtig, die Wechsel­wirkungen von Antikoagulanzien mit anderen Medikamenten zu kennen.4

NOAKs, wie beispielsweise der direkte Faktor Xa-Inhibitor Edoxaban (LIXIANA®), haben mehrere Vorteile gegenüber den herkömmlichen VKAs. Sie erfordern keine routinemäßige Gerinnungskontrolle, sie zeigen eine überlegene Sicherheit in Bezug auf die primären Sicherheitsendpunkte der Zulassungsstudien. Es sind bei ihnen keine klinisch relevanten Interaktionen mit Lebensmitteln bekannt und sie haben ein geringeres Wechselwirkungs­potential (im Vergleich zu Warfarin) mit anderen Medikamenten.1

Wechselwirkungen bei NOAKs überschaubar

NOAKs beeinflussen nicht wie VKAs die hepatische Synthese mehrerer noch nicht aktivierter Gerinnungsfaktoren, sondern sie hemmen spezifisch die Aktivität eines bereits aktivierten Gerinnungsfaktors – im Falle von Edoxaban ist dies der aktivierte Faktor Xa. Aufgrund ihres Metabolismus können aber auch NOAKs mit bestimmten Medikamenten Interaktionen zeigen.1 Wird beispielsweise das Transportprotein P-Glykoprotein (P-gp) im Darm durch die Einnahme weiterer Medikamente gehemmt, kann dies zu einem erhöhten Plasmaspiegel der NOAKs führen. Als Folge kann das Blutungsrisiko, auch abhängig von der Stärke des P-gp-Inhibitors, erhöht sein. Hemmstoffe des P-gps sind zum Beispiel Verapamil, Dronedaron, Amiodaron, Chinidin, die Makrolidantibiotika Erythromycin und Clarithromycin, HIV-Proteaseinhibitoren sowie die Fungistatika Ketoconazol, Itraconazol und Voriconazol. Auf der anderen Seite kann die Induktion von P-gps zu einem erniedrigten Plasmaspiegel der NOAKs führen, was ihre antikoagulatorische Wirkung abschwächen kann. Induktoren der P-gp sind beispielsweise Rifampicin, Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Johanniskraut. Ebenfalls Auswirkungen auf die Blutgerinnung hat die Hemmung, beziehungsweise Induktion von CYP3A4, einem Isoenzym aus dem Cytochrom-P450-System, durch weitere Medikamente.1

Wechselwirkungen bei VKAs zahlreich

Werden VKAs zur Gerinnungshemmung verordnet, sind bekannterweise weitaus mehr Wechselwirkungen zu beachten. Zudem haben VKAs einen engen therapeutischen Bereich. Somit ist generell bei jeder Begleitmedikation Vorsicht geboten. Andere Arzneimittel können über eine Vielzahl von Wirkmechanismen den Effekt von VKAs beeinflussen.5 Dies geschieht zum Beispiel durch

Die antikoagulatorische Wirkung von Phenprocoumon, dem in Deutschland am häufigsten eingesetzten VKA, wird unter anderem verstärkt durch Allopurinol, Antiarrhythmika, bestimmte Antibiotika, Fibrate, Virustatika, Antimalariamittel, anabole Steroide, Protonen­pumpenhemmer, Analgetika, Schilddrüsenhormone, Zytostatika und Antidepressiva. Zu einer Wirkungsabschwächung kann es kommen, wenn beispielsweise Barbiturate, Glukokortikoide, Diuretika, Azathioprin, Digitalis, Rifampicin oder Johannis­kraut eingenommen werden. Aufgrund dieser zahlreichen Wechselwirkungen ist – insbesondere bei jedem Wechsel der Begleitmedikation – ein engmaschiges Gerinnungsmonitoring notwendig.

Generell sollten Sie sowohl bei NOAKs als auch bei VKAs beachten, dass die gemeinsame Einnahme mit Thrombozytenaggregationshemmern das Blutungsrisiko erhöht.1

Polymedikation bei älteren Patienten beachten

Ältere Patienten müssen häufig eine Vielzahl an Medikamenten einnehmen. Nach einer Untersuchung der Medizinischen Hochschule Hannover nimmt rund ein Viertel der über 70-Jährigen mehr als fünf verschiedene Medikamente ein.4 Auch wenn die Interaktionen einzelner Medikamente bekannt sind, kann die Einschätzung des Blutungsrisikos bei Polymedikation sehr schwierig sein. Zudem ist bei älteren Patienten die Nieren- und/oder Leberfunktion häufig eingeschränkt, was eine veränderte Pharmakokinetik und Pharmakodynamik der verordneten Medikamente verursachen kann. Daher sollten Sie bei der Verschreibung eines Antikoagulanz nicht nur das etwaige Neben- und Wechsel­wirkungspotential dieser Substanz im Auge behalten, sondern auch die unerwünschten Wirkungen der anderen eingenommenen Medikamente des Patienten. Außerdem sollten Sie deren Notwendigkeit prüfen.

Quellen:

  1. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015; 17: 1467–1507. http://europace.oxfordjournals.org/content/europace/17/10/1467.full.pdf
  2. Hokusai VTEI, Buller HR, Decousus H et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 1406–1415. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1306638
  3. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: 2093–2104. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1310907
  4. Graf L, Korte W. Direkte orale Antikoagulation und Medikamenteninteraktion. Ther Umsch 2015; 72: 99–104. http://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/0040-5930/a000650
  5. Herold G. Innere Medizin 2015. Seiten 834, 835.