03.04.2017

NOAKs: Bevorzugte Therapiewahl zur Schlaganfallprophylaxe?

Aktualisierung der ESC-Leitlinien zum Vorhofflimmern 2016

Die European Society of Cardiology (ESC) veröffentlichte im August 2016 die aktualisierten europäischen Leitlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern (VHF).1 Sind Ihnen die wichtigsten Änderungen präsent? Hier finden Sie eine Zusammenfassung relevanter Neuerungen.

Die Neuerungen der VHF-Leitlinien auf einen Blick.

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NOAKs als First-Line-Therapie zur Schlaganfallprävention?

Die überarbeiteten Leitlinien bevorzugen Nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAKs; Edoxaban, Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran) mit einer IA-Empfehlung (Empfehlungsgrad I/Evidenzgrad A) gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten (VKAs), bei Patienten, die erstmals mit einer oralen Antikoagulation behandelt werden. Damit empfehlen sie NOAKs als First-Line-Therapie zur Schlaganfallprävention bei diesen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF).1 Für Patienten mit mechanischen Herzklappen und/oder einer moderaten bis schweren Mitralstenose bleiben die VKAs aber weiterhin die einzige Option.1

CHA2DS2VASc-Score – neue Grenzwerte zur oralen Antikoagulation

Die Autoren raten, weiterhin den CHA2DS2VASc-Score zur Abschätzung des Risikos thromboembolischer Ereignisse zu verwenden.1 Er bleibt damit Entscheidungsbasis für oder gegen eine orale Antikoagulation (OAK). Der Faktor „weibliches Geschlecht“, der bei der Bildung des CHA2DS2VASc-Scores mit einem Punkt berücksichtigt wird, wurde als Risikofaktor jedoch abgewertet.2

Damit gelten jetzt folgende Empfehlungen:

  • Indiziert ist eine OAK bei Männern mit einem CHA2DS2VASc-Score ≥ 2, bei Frauen mit einem CHA2DS2VASc-Score ≥ 3 (IA-Empfehlung).
  • Erwogen werden sollte eine OAK bei Männern mit einem CHA2DS2VASc-Score ≥ 1, bei Frauen mit einem CHA2DS2VASc-Score ≥ 2 (IIaB-Empfehlung). Dabei sollten patientenspezifische Faktoren und die Präferenz des Patienten berücksichtigt werden.

Scores zur Abschätzung des Blutungsrisikos, wie beispielsweise der HASBLED-Score, werden in den neuen Leitlinien nicht mehr empfohlen. Jedoch weisen sie ausdrücklich darauf hin, dass beeinflussbare Risikofaktoren für Blutungen wie zum Beispiel Bluthochdruck oder exzessiver Alkoholkonsum identifiziert und therapiert bzw. korrigiert werden sollten.1

Frühere Diagnose von asymptomatischem Vorhofflimmern gefordert

Asymptomatisches oder stilles Vorhofflimmern tritt zwar häufig – vor allem bei älteren Menschen oder Patienten mit Herzinsuffizienz – auf, wird aber oft nicht diagnostiziert. Die aktualisierten Leitlinien betonen, wie wichtig eine frühe Diagnose des VHFs ist, um schwerwiegende Konsequenzen zu vermeiden.

Die Autoren sprechen sich deshalb dafür aus,

  • bei Patienten über 65 Jahre ein Screening in der Praxis durch Tasten des Pulses durchzuführen (IB-Empfehlung),
  • bei Herzschrittmacherpatienten die Geräte regelmäßig auf atriale Hochfrequenzepisoden abzufragen (IB-Empfehlung) und
  • nach einem ischämischen Schlaganfall oder einer transienten ischämischen Attacke (TIA) ein Langzeit-EKG für mindestens 72 Stunden durchzuführen.

Zusätzlich weisen sie auf neue Technologien zur Detektion von VHF wie beispielsweise Smartphone-Apps hin. Diese Anwendungen seien zwar noch nicht ausreichend gegenüber herkömmlichen Methoden validiert, könnten jedoch breit angelegte VHF-Screenings in Zukunft aber in vielerlei Hinsicht deutlich vereinfachen.1

Rolle der Katheterablation gestärkt

Die bisherigen Empfehlungen zur medikamentösen Rhythmuskontrolle wurden größtenteils übernommen. Dagegen stärkten die Autoren die Bedeutung der Katheterablation basierend auf aktuell verfügbaren Daten: Eine IA-Empfehlung für eine Katheterablation besteht nun für Patienten, bei denen trotz einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie symptomatische Rezidive von paroxysmalem VHF auftreten. Ausgewählten Patienten können Sie die Katheterablation auch als First-Line-Therapie alternativ zu einer medikamentösen Therapie anbieten (IIaB-Empfehlung). Dabei sollten Sie den Wunsch des Patienten und eine Nutzen-Risiko-Abwägung berücksichtigen.

Modifizierte EHRA-Skala zur Beurteilung von Symptomen

Zur besseren Klassifizierung der VFH-Symptome empfehlen die neuen Leitlinien die Anwendung der modifizierten EHRA-Symptom-Skala (EHRA = European Heart Rhythm Association), die die wenig symptomatischen Patienten (EHRA II) weiter unterteilt (siehe Tabelle 2). Die modifizierte EHRA-Skala soll die Therapieentscheidung unterstützen.1

Symptomskala der EHRA

Tabelle 1: Modifizierte Symptomskala der European Heart Rhythm Association (EHRA-Score). Modifiziert nach Wynn et al., 20143 und DGK Pocket-Guidelines Vorhofflimmern 20124

Multidisziplinäre VHF-Herzteams

Vorhofflimmern ist eine komplexe und vielschichtige Erkrankung, für die ein großes Spektrum an Therapiemöglichkeiten bereitsteht. Um den Patienten die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen, sei eine enge Zusammenarbeit von Allgemeinärzten, Kardiologen, Herzchirurgen sowie Spezialisten für Vorhofflimmern und Schlaganfälle Voraussetzung, so die Leitlinien-Autoren.

Sie schlagen die Bildung von interdisziplinären „VHF-Herzteams“ vor, die weitreichende Therapieentscheidungen gemeinsam diskutieren sollen, beispielsweise wenn chirurgische Maßnahmen oder extensive Ablationen in Erwägung gezogen werden.1

Patienten stärker einbinden

Patienten, die sich ihrer eigenen Verantwortung und ihrer Rolle im Therapieprozess bewusst sind, können die Langzeittherapie von chronischen Erkrankungen wie Vorhofflimmern maßgeblich beeinflussen. Die Autoren der aktualisierten Leitlinie betonen deshalb, dass Patienten eine zentrale Rolle im Behandlungsprozess einnehmen sollten. Eine gute Aufklärung sei die Grundlage, um die Patienten in ihrer Eigenverantwortlichkeit zu stärken und ihnen zu ermöglichen, bei Therapieentscheidungen mitzuwirken.1

Hier können Sie sich die aktuelle Leitlinie der ESC und EHRA zur Behandlung von Vorhofflimmern herunterladen:

Setzen Sie auf eine interdisziplinäre Betreuung Ihrer Patienten mit Vorhofflimmern?