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Diagnose TVT – klinische Symptome häufig unspezifisch
Etwa 160.000 tiefe Beinvenenthrombosen (TVT) werden in Deutschland jedes Jahr diagnostiziert.1 Doch Experten gehen davon aus, dass es eine erhebliche Dunkelziffer gibt, da die klinische Symptomatik in vielen Fällen sehr unspezifisch ist und ein Teil der TVT asymptomatisch verläuft.1 Für den Patienten kann es lebensgefährlich werden, wenn eine Beinvenenthrombose oder Lungenembolie unerkannt bleibt.2 Alles Wichtige zur Diagnostik der TVT finden Sie hier im Überblick.
Wie macht sich eine TVT klinisch bemerkbar?
Ein Teil der TVT-Patienten klagt über Beschwerden wie Schmerzen, Spannungsgefühl, Ödeme oder Überwärmung. Doch sind diese Symptome sehr unspezifisch. Das trifft auch für die klassischen klinischen Zeichen wie Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes (Homans-Zeichen), Fußsohlenschmerz bei Druck auf die mediale Fußsohle (Payr-Zeichen) oder Wadenkompressionsschmerz (Meyer-Zeichen) zu.1 Bei immobilisierten und vor allem bei bettlägerigen Patienten verläuft eine TVT oft asymptomatisch. Besteht der Verdacht auf eine TVT, kommen folgenden Methoden zur Diagnosestellung in Betracht:
Schritt 1: Klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT abschätzen
Die aktuelle S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie2 sowie der Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)3 empfehlen, die diagnostische Abklärung bei Thromboseverdacht mit der Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT zu beginnen. Hierbei ist der Score nach Wells eine gute Hilfe (s. Tabelle 1).2, 3
Tabelle 1: Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT mithilfe des Wells-Scores4
Schritt 2: Ausschluss bei nicht hoher Wahrscheinlichkeit durch D-Dimer-Test
Zum Ausschluss einer TVT eignet sich die Bestimmung der D-Dimere.1 Hat sich ein Thrombus gebildet, kommt es nämlich reaktiv zur teilweisen physiologischen Thrombolyse. Dabei werden die D-Dimere als Spaltprodukte freigesetzt.2
Ist die klinische Wahrscheinlichkeit für eine TVT zum Beispiel dem Wells-Score zufolge gering und der D-Dimer-Test negativ, können Sie eine akute behandlungsbedürftige Beinvenenthrombose daher praktisch ausschließen und auf eine weitere Diagnostik verzichten.2, 3 Der D-Dimer-Test ist hochsensibel. Er ist allerdings auch unspezifisch, denn bei Tumorerkrankungen, Leberzirrhose, Traumata, Entzündungen, einer Schwangerschaft und nach Operationen können die D-Dimer-Werte ebenfalls erhöht sein.2, 5
Ist die klinische Wahrscheinlichkeit für eine TVT dagegen hoch, sollte laut den aktuellen Leitlinien auf einen D-Dimer-Test verzichtet werden. Stattdessen sollten gleich nach der Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit bildgebende Diagnoseverfahren eingesetzt werden.3
Schritt 3: Bildgebung mit Kompressionssonographie
Als Bildgebungsmethode der ersten Wahl gilt heute die (Farbduplex-)Kompressionssonographie.1-3 Ein typisches Zeichen für eine Thrombosierung ist eine eingeschränkte oder fehlende Komprimierbarkeit der im Querschnitt dargestellten Vene (Abbildung 1).6
Abbildung 1: Farbkodierte Duplexsonographie bei Thrombose der V. femoralis superficialis rechts (Bildquelle: medizinwelten.de; Dr. R. Feik, Klinikum Achern)
Früher galt die konventionelle Phlebographie als Standardmethode. Heute ist sie nicht mehr generell verfügbar. Aufgrund der Invasivität, der Strahlenexposition, möglicher allergischer Reaktionen und der fehlenden Hilfestellung bei der Differenzialdiagnose ist sie der Kompressionssonographie und anderen Schnittbildverfahren nachgeordnet. Eingesetzt wird sie heute nur bei speziellen Indikationen, wie beispielsweise bei sonographisch nicht eindeutiger Abklärung einer Rezidivthrombose und zur Vorbereitung eines rekanalisierenden Eingriffs.2
Die Magnetresonanz(MR)- und die Computertomographie(CT)-Phlebographie sind deutlich aufwendigere Verfahren. Bei der CT-Phlebographie besteht zudem eine hohe Strahlenbelastung. Beide Schnittbildverfahren werden deshalb nur in bestimmten Fällen eingesetzt. Beispielsweise eignen sie sich zur exakten Ausdehnungsdiagnostik einer Beckenvenen- und/oder Vena-cava-Thrombose oder zur Vorbereitung invasiver Maßnahmen.2
Unter Notfallbedingungen ist die indirekte CT-Phlebographie die bevorzugte bildgebende Methode. In Kombination mit einer CT des Thorax kann damit parallel zu den Bein- und Beckenvenen auch die pulmonalarterielle Strombahn abgebildet und so auch eine eventuelle Lungenembolie erfasst werden.2
Die MR-Phlebographie wird vor allem eingesetzt, um chirurgische oder interventionelle Eingriffe an den proximalen Venen vorbereiten zu können. Denn sie ermöglicht eine hochaufgelöste 3-D-Bildgebung des Beckens und des gesamten Abdomens.2
Um eine zuverlässige Grundlage für therapeutische Entscheidungen zu schaffen, empfiehlt die Leitlinie die einzelnen Diagnosemethoden zu einer sinnvollen Untersuchungsabfolge zu verbinden, wie in folgendem Algorithmus dargestellt:2
Abbildung 2: Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose (modifiziert nach der S2k-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Angiologie 20152)
Den Wells-Score zur Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT und den Diagnosealgorithmus können Sie hier herunterladen:
Gravierende Komplikationen verhindern
Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombosen neigen zum appositionellen Wachstum und zur Embolisierung in die Lunge.2 Das Ziel der Akutbehandlung einer TVT ist deshalb,
- das Risiko einer Embolisierung in die Lungenarterienstrombahn zu minimieren,2
- das Wachstum des Thrombus zu stoppen und
- die Voraussetzungen für eine Auflösung des Thrombus durch körpereigene Fibrinolyse zu verbessern.2
Sofort nach der Diagnosestellung soll deshalb eine therapeutische Antikoagulation begonnen werden. Sollte bei einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit für eine TVT die bildgebende Diagnostik nicht zeitgerecht möglich sein (z. B. nachts oder am Wochenende) kann eine Antikoagulation überbrückend begonnen werden, bis die Diagnose gesichert ist.2, 3
Quellen:
- Schinzel H, Hendelmeier M. Therapie der frischen tiefen Beinvenenthrombose. Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 786-791.
- S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. Deutsche Gesellschaft für Angiologie und Gefäßmedizin. Stand Oktober 2015. Online verfügbar unter: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002l_S2k_VTE_2016-01.pdf.
- Leitfaden der AkdÄ – Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) (Februar 2019). Online verfügber unter: https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/LF/PDF/OAKTVTLE.pdf (abgerufen am 18.02.2021).
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14507948
- Fimognari FL, De Santis A, Piccheri C et al. Evaluation of D-dimer and factor VIII in cirrhotic patients with asymptomatic portal venous thrombosis. J Lab Clin Med 2005; 146: 238-243. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16194685
- Venöse Thrombose. Berufsverband Deutscher Internisten e.V. (August 2017) Online verfügbar unter: http://www.internisten-im-netz.de/de_untersuchungen-diagnose-thrombose_479.html (abgerufen am 11.02.2021).
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