Diagnostik und Management der akuten Lungenembolie

Die im September 2014 novellierte Leitlinie „Diagnose und Management der akuten Lungen­embolie“ der European Society of Cardiology (ESC)1 enthält im Vergleich zur Version aus dem Jahr 2008 einige wesentliche neue Aspekte. Von besonderem Interesse sind die verbesserte Risikostratifizierung (bei Pati­en­ten mit intermediärem Risiko) sowie die Emp­fehlungen zur Therapie und Sekundär­pro­phy­laxe mit nicht-Vitamin-K-antagonistisch wirk­samen, oralen Antikoagulanzien (NOAKs).1,2

Quellen:

  1. Konstantinides SV et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2914;35:3033–3069.

    Online verfügbar unter: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/35/43/3033.full.pdf

  2. Essential Messages from ESC Guidelines – Acute PE (Guidelines for the Diagnosis and management of acute pulmonary embolism).
    Online verfügbar unter:

INFORMATION FÜR FACHKRÄFTE

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Die Prognose von Patienten mit einer akuten Lungenembolie ist sehr heterogen. Deshalb orientiert sich das therapeutische Vorgehen wesentlich an der initialen Risikoein­schät­zung, die jetzt im Rahmen der neuen Leitlinien aktualisiert wurde:

Klassifikation von Patienten mit akuter Lungenembolie, basierend auf dem Risiko für frühzeitige Mortalität

  • Hochrisikopatienten: Diese sind hämodynamisch instabil mit Schock oder Hypotonie. Sie bedürfen einer unverzüglichen Diagnostik und Therapie.
  • Patienten mit intermediärem Risiko: Dies sind normotensive Patienten mit einem PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ≥ III oder einem sPESI(= vereinfachte PESI-Version) ≥ 1 Man unterscheidet neuerdings zwischen:
    • Intermediär hohes Risiko: Die Patienten zeigen in der Echokardiografie oder in der CT-Angiografie Zeichen einer rechtsventrikulären Dysfunktion und gleichzeitig erhöhte kardiale Biomarker. Patienten mit intermediär hohem Risiko sollten überwacht werden, um eine eventuelle hämodynamische Dekompensation möglichst früh zu erfassen und therapieren zu können.
    • Intermediär niedriges Risiko: Die Patienten zeigen nur einen auffälligen Befund in der Bildgebung mit Zeichen einer rechtsventrikulären Dysfunktion oder erhöhte kardiale Biomarker.
  • Patienten mit niedrigem Risiko: Dies sind Patienten mit einem PESI Klasse I oder II beziehungsweise bei einem sPESI von 0. Bei diesen Patienten kann eine frühe Entlassung, und gegebenenfalls eine ambulante Behandlung erwogen werden.1,2

Neue Klassifikation von Patienten mit akuter Lungenembolie, basierend auf dem Risiko für frühzeitige Mortalität (modifiziert nach Konstantinids S et al. Eur Heart J 2014).

NOAKs als Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten (VKAs)

Die Therapie der akuten Lungenembolie richtet sich nach der oben vorgestellten neuen Risikostratifizierung. Bei Hochrisikopatienten mit hämodynamischer Instabilität ist eine primäre Reperfusion die Therapie der Wahl. Bei Patienten mit intermediär hohem Risiko wird eine systemische Thrombolyse jedoch nicht routinemäßig empfohlen, sie sollte aber bei Anzeichen einer hämodynamischen Dekompensation erwogen werden. Für alle Patien­ten ohne Schock oder Hypotonie (intermediäres und niedriges Risiko) wird eine Antikoagulation empfohlen. Erstmals werden jetzt NOAKs als Alternative zur Standard­behandlung mit parenteraler Antikoagulation und VKAs betrachtet. Die Grundlage dieser Empfehlung sind Studiendaten, die zeigen, dass NOAKs im Vergleich zur Standard­anti­ko­agulation mindestens so wirksam und wahrscheinlich sicherer sind – insbesondere im Hinblick auf schwere Blutungen.1,2

Wie lange sollte die Antikoagulation durchgeführt werden?

Die Dauer der Antikoagulation sollte mindestens drei Monate betragen. Bei Patienten mit nichtprovozierter (idiopathischer) Lungenembolie sollte abhängig vom individuellen Blu­tungs­risiko und in Absprache mit dem Patienten eine langfristige Antikoagulation zur Sekundärprophylaxe in Erwägung gezogen werden. Auch für die langfristige Therapie der venösen Thromboembolie (VTE) zeigen die Studiendaten laut der Leitlinie, dass NOAKs (hinsichtlich der Prävention symptomatischer oder tödlicher VTE-Rezidive) effektiv und sicher sind.1,2

Quellen:

  1. Konstantinides SV et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2914;35:3033–3069.

    Online verfügbar unter: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/35/43/3033.full.pdf

  2. Essential Messages from ESC Guidelines – Acute PE (Guidelines for the Diagnosis and management of acute pulmonary embolism).
    Online verfügbar unter: