DOACs oder VKAs – was eignet sich besser bei Krebspatient:innen mit VHF?
Krebspatient:innen tragen per se ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und venöse Thromboembolien. Allerdings ist auch das Blutungsrisiko bei ihnen erhöht. Was sollten Sie bei dieser Patient:innengruppe in Bezug auf eine Behandlung mit oralen Antikoagulanzien beachten und welche Empfehlungen geben die Leitlinien?
Aufgrund der gesundheitlichen Besonderheiten wurden Krebspatient:innen in der Vergangenheit häufig von den großen klinischen Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit oraler Antikoagulanzien (OACs) ausgeschlossen.1, 2 Erkrankungen, die eine orale Antikoagulation erfordern, treten bei Krebspatient:innen jedoch deutlich häufiger auf als bei Personen ohne Krebs.1 Hierzu gehören nicht-valvuläres Vorhofflimmern (nvVHF) und venöse Thromboembolien (VTEs).1
DOACs sollten bevorzugt verschrieben werden
Unter Berücksichtigung der Studienlage schlagen die im Jahr 2019 aktualisierten Leitlinien der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) vor, dass direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) auch bei Krebspatient:innen den Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) vorgezogen werden können.2, 3 Dies gilt besonders bei neu diagnostiziertem nvVHF – allerdings nicht bei Patient:innen mit gastrointestinalem (GI) Krebs oder einer Vorgeschichte mit GI-Blutungen.2, 3
Auch die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) für die Behandlung von Vorhofflimmern erklären, dass DOACs bei Krebspatient:innen ähnlich wirksam sind wie VKAs, aber ein günstigeres Sicherheitsprofil haben.4 Ihnen zufolge sollte die Entscheidungsfindung im Umgang mit Vorhofflimmern (VHF) bei Krebspatient:innen, einschließlich der Rhythmuskontrolle, idealerweise in einem multidisziplinären kardioonkologischen Team erfolgen.4
Beobachtungsstudie aus Taiwan: DOACs versus VKAs
Auch eine bevölkerungsbasierte 8-jährige Kohortenstudie aus Taiwan stützt die Empfehlung der ISTH-Leitlinie. Hier war die Häufigkeit von ischämischen Schlaganfällen (IS) oder systemischen Embolien (SE) bei Krebspatient:innen mit nvVHF unter DOACs deutlich geringer als unter dem VKA Warfarin.1
Die Eckdaten der Studie im Überblick:1
- retrospektive Studie
- Zeitraum: 1. Januar 2010 bis 31. Dezember 2017
- Datenquelle: Taiwan National Health Insurance Research Database (NHIRD)
- Personengruppe: Alter > 18 Jahre, nvVHF und aktive Krebserkrankung
- Follow-up-Zeiträume: 6 Monate und 1 Jahr
Studienendpunkte:1
- IS oder SE
- GI-Blutungen
- starke Blutungen
- intrakranielle Blutung
- akuter Myokardinfarkt
- Tod
Nach einem Propensity Score Matching (PSM) wurden die Daten von 336 Warfarin- und von 336 DOAC-Patient:innen in die Studie einbezogen.1 Der HAS-BLED-Score und der CHA2DS2-VASc-Score waren nach dem PSM in beiden Gruppen annähernd gleich: Der CHA2DS2-VASc-Score lag für Patient:innen unter Warfarin bei 4,20 ± 1,89 und unter DOACs bei 4,21 ± 2,00 Punkten. Der HAS-BLED-Score lag bei 3,19 ± 1,56 Punkten für Warfarin-Patient:innen und bei 3,25 ± 1,44 Punkten bei Patient:innen unter DOACs.1
GI-Blutungen unter DOACs nicht erhöht
Ergebnisse des 12-monatigen Follow-up-Zeitraums:1
- IS/SEs traten bei Patient:innen unter DOACs signifikant seltener auf als unter VKAs (Hazard Ratio [HR] = 0,42; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 0,24–0,74).
- Schwere Blutungen traten bei Patient:innen unter DOACs signifikant seltener auf als unter einer Antikoagulation mit VKAs (HR = 0,26, 95-%-KI: 0,09–0,76).
- Keine Unterschiede gab es in Bezug auf die Häufigkeit von gastrointestinalen Blutungen, akuten Myokardinfarkten und der Mortalitätsrate.
- Intrakranielle Blutungen traten im Beobachtungszeitraum nicht auf.
Bei geplanter Chemotherapie ist besondere Aufmerksamkeit gefragt
Mittlerweile liegen mehrere Studien zur Anwendung von OACs bei Krebspatient:innen vor, deren Ergebnisse in Therapieentscheidungen einfließen können. Dabei müssen allerdings auch potenzielle Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln berücksichtigt werden – z. B. bei einer geplanten Chemotherapie. Viele Chemotherapeutika sind Substrate, Inhibitoren oder Induktoren des P-Glykoproteins (P-gp) und/oder des Enzyms Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4).3 Alle DOACs sind wiederum P-gp-Substrate und die DOACs Rivaroxaban und Apixaban werden zudem über CYP3A4 verstoffwechselt.3
Deshalb kann eine gleichzeitige Chemotherapie den DOAC-Plasmaspiegel und damit potenziell auch die Wirksamkeit und die Sicherheit der oralen Antikoagulation beeinflussen.3 Ärzt:innen sollten sich daher umfassend über mögliche Wechselwirkungen informieren, bevor sie Krebspatient:innen mit VHF zeitgleich mit einem DOAC und mit Chemotherapeutika behandeln.3
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