Offenes Foramen ovale: Okkluder schützt vor erneutem Schlaganfall

Bei Patienten mit kryptogenem ischämischem Schlaganfall und offenem Foramen ovale soll der Defekt interventionell verschlossen werden, um weitere Schlaganfälle zu verhindern. Dies gilt für Patienten mit moderatem oder ausgeprägtem Rechts-Links-Shunt.

Ein vergleichsweise einfacher Eingriff zum Verschluss eines persistierenden Foramen ovale (PFO) kann bei jüngeren Schlaganfallpatienten das Risiko für einen Rezidivinsult deutlich senken. Zuvor sollten aber durch eine sorgfältige Diagnostik andere Schlaganfallursachen ausgeschlossen werden. Das ist die wichtigste Aussage der aktuellen S2e-Leitlinie „Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale“, die gemeinsam von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) erarbeitet wurde.^1,2

Neue Studien beenden die jahrelange Unsicherheit

Bei etwa 25 % aller Menschen schließt sich das Foramen ovale, eine Verbindung zwischen dem rechten und linken Herzvorhof, nach der Geburt nicht vollständig. Bei jüngeren Schlaganfallpatienten liegt die Prävalenz eines PFOs bei bis zu 45 %.¹ Jahrelang war unklar, ob ein interventioneller PFO-Verschluss für diese Patientengruppe einen Nutzen bringt.² Ältere Studien hatten zunächst keinen klaren Vorteil des PFO-Verschlusses mit einem Okkluder im Hinblick auf die Schlaganfallprävention gezeigt. Doch vier neuere Studien ergaben, dass der Verschluss des PFOs die Rate an erneuten Schlaganfällen signifikant senken kann.²

Fünf wichtige Empfehlungen

Nach der Auswertung von 22 Publikationen erarbeiteten die Leitlinienautoren in einem mehrstufigen Konsensusverfahren fünf klare Empfehlungen:¹

• Bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit einem (nach neurologischer und kardiologischer Abklärung) kryptogenen ischämischen Schlaganfall und einem offenen Foramen ovale mit moderatem oder ausgeprägtem Rechts-Links-Shunt soll ein interventioneller PFO-Verschluss durchgeführt werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzebene I).
• Bei Patienten mit einem kryptogenen ischämischen Insult und einem offenen Foramen ovale, die einen PFO-Verschluss ablehnen, gibt es keine Hinweise auf eine Überlegenheit einer oralen Antikoagulation gegenüber einer Behandlung mit einem Thrombozytenfunktionshemmer. Daher sollte die Sekundärprävention mit Aspirin oder Clopidogrel erfolgen (Empfehlungsgrad B, Evidenzebene II).
• Nach einem interventionellen PFO-Verschluss wird eine duale Plättchenhemmung mit 100 mg Aspirin plus 75 mg Clopidogrel für ein bis drei Monate empfohlen, gefolgt von einer zwölf- bis 24-monatigen Monotherapie mit Aspirin 100 mg oder Clopidogrel 75 mg. Bei Patienten mit zusätzlicher Manifestation einer Arteriosklerose wird eine Dauertherapie mit Thrombozytenfunktionshemmern empfohlen (Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb).
• Vorhofflimmern, Perikardtamponaden sowie Lungenembolien sind beschriebene Komplikationen im Rahmen und nach einer Implantation eines Okkluders. Die Ereignisse sind aber so selten, dass sie den Empfehlungsgrad für die Implantation nicht beeinflussen sollten (Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia).
• Disc-Okkluder erwiesen sich als überlegen in Sicherheit und Effektivität gegenüber nichtzirkulär scheibenförmigen Okkludern (Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia).

Indikation sorgfältig prüfen

Laut Professor Dr. Armin Grau von der DSG ist es ein Fortschritt, dass der Nutzen eines PFO-Verschlusses bei jüngeren Patienten mit einem ansonsten ursächlich ungeklärten Schlaganfall jetzt besser belegt ist. Wichtig sei jedoch, betont Grau, dass immer ausführlich nach anderen Schlaganfallursachen gesucht werde und ein erfahrener Neurologe die Indikation prüfe. Denn längst nicht jeder jüngere Schlaganfallpatient mit PFO benötige einen Verschluss des Foramen ovale.²

Leitlinie „Kryptogener Schlaganfall und PFO“

Quellen:

1. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. AWMF-Registernummer 030/142. Online verfügbar unter: https://www.dgn.org/images/red_leitlinien/ LL_2018/PDFs_Download/030142_LL_Kryptogener_Schlaganfall_2018.pdf (abgerufen am 11.07.2019).
2. Ende des Patts: Kardiologen und Neurologen empfehlen Schirmchen zum Schutz vor Schlaganfall. Presseinformation der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) vom 13.08.2018. Online verfügbar unter: https://www.dgn.org/presse/pressemitteilungen/56-pressemitteilung-2018/3649-ende-des-patts-kardiologen-und-neurologen-empfehlen-schirmchen-zum-schutz-vor-schlaganfall-in-speziellen-faellen (abgerufen am 11.07.2019).

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