CCS oder KHK? LEITLINIEN-EMPFEHLUNGEN zum chronischen Koronarsyndrom

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology, ESC) hat im Januar 2020 eine neue Leitlinie zur Diagnose und zum Management des chronischen Koronarsyndroms (CCS) veröffentlicht.¹ Neben neuen Handlungsempfehlungen wird dadurch auch eine neue Terminologie eingeführt.

Hohe Dynamik

Grundsätzlich ist bei einer koronaren Herzkrankheit (KHK) zwischen der chronischen Form und dem akuten Ereignis zu unterscheiden. Die instabilen Phasen werden als „akutes Koronarsyndrom“ (ACS) bezeichnet. Da die chronische Form jedoch alles andere als stabil ist und jederzeit atherosklerotische Plaqueveränderungen auftreten können, wird diese Phase jetzt in Analogie zum ACS als CCS bezeichnet.^{1, 2} Die Bezeichnung „stabile, chronische koronare Herzerkrankung“ wird damit ersetzt.

Risikoeinschätzung über klinische Szenarien

CCS-Patienten tragen ganz unterschiedliche Risiken für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse. Dadurch ergeben sich unterschiedliche Strategien für die Diagnose und die Therapie der Erkrankung. Gemäß der aktuellen Leitlinie sollen die Patienten häufig auftretenden klinischen Szenarien zugeordnet werden. Dadurch ergibt sich dann die entsprechende Handlungsempfehlung der ESC. Diese sechs Szenarien sind

1. der Verdacht auf eine Koronarerkrankung bei „stabilen“ Anginasymptomen und/oder Dyspnoe,
2. eine neu auftretende Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion sowie der Verdacht auf eine Koronarerkrankung,
3. asymptomatische und symptomatische Patienten mit einem ACS, das weniger als ein Jahr zurückliegt, oder Patienten mit kürzlich durchgeführter Revaskularisation,
4. asymptomatische und symptomatische Patienten, deren Erstdiagnose oder Revaskularisation mehr als ein Jahr zurückliegt,
5. Patienten mit Angina pectoris und Verdacht auf eine vasospastische oder mikrovaskuläre Erkrankung und
6. asymptomatische Patienten, bei denen eine Koronarerkrankung im Rahmen einer Screeninguntersuchung entdeckt wurde.

Neue Vortestwahrscheinlichkeiten

Wie wahrscheinlich es ist, dass eine obstruktive koronare Herzerkrankung vorliegt, wurde in der aktuellen Leitlinie neu eingeschätzt:¹

• Die neuen Vortestwahrscheinlichkeiten liegen deutlich niedriger als in der Leitlinie von 2013.
• Die Mehrheit aller Patienten (57 %) erhält nun eine Vortestwahrscheinlichkeit von < 15 %.

Ein neuer Wert – die klinische Wahrscheinlichkeit – soll die Einschätzung über die Vortestwahrscheinlichkeit weiter verfeinern. Hier fließen nicht nur klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren, sondern auch der Agatston-Score und das Ergebnis des Belastungs-EKGs mit ein.¹ Nicht angegeben wird, in welchem Ausmaß die verschiedenen Risikofaktoren die Wahrscheinlichkeit beeinflussen.

Theorie und Praxis in der CCS-Diagnostik

Das Belastungs-EKG spielt in der aktuellen Leitlinie bei der nichtinvasiven Diagnostik eines CCS eine deutlich geringere Rolle als bisher. Es wird nur noch zur Verlaufskontrolle oder als alternatives diagnostisches Verfahren empfohlen, falls andere nichtinvasive oder invasive Bildgebungsverfahren nicht zur Verfügung stehen.¹ Die Computertomographie-Koronarangiographie (CT-Koronarangiographie) hat im Gegenzug als diagnostische Methode eine Klasse-IB-Empfehlung erhalten und soll besonders für symptomatische Patienten mit niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer hochgradigen Koronarstenose angewendet werden.^{1, 2} Die praktische Umsetzung dieser Empfehlung könnte allerdings dadurch behindert werden, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten einer CT-Koronarangiographie in der Regel nicht übernehmen.²