Therapeutische Antikoagulation bei COVID-19: Mehr Risiko als Nutzen?

SARS-CoV-2 kann Thromboembolien verursachen.¹ Daher wird die Antikoagulation von COVID-19-Patienten empfohlen.² Eine neue Studie untersuchte nun mögliche Vorteile und Risiken verschiedener Antikoagulationsstrategien.³ Lesen Sie hier mehr.

Das Wichtigste in Kürze

• Eine aktuelle Studie vergleicht den Nutzen von prophylaktischer versus therapeutischer Antikoagulation bei stationär behandelten COVID-19-Patienten.³
• Es zeigte sich, dass die Antikoagulation in therapeutischer Dosierung keinen Zusatznutzen für die Patienten bringt, dafür aber das Risiko für Blutungen erhöht.³
• Die aktuelle S2k-Leitlinie empfiehlt standardmäßig eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe für hospitalisierte COVID-19-Patienten, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.²

Bereits im Mai dieses Jahres wurde eine Autopsiestudie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) zur Todesursache von zwölf an COVID-19 verstorbenen Patienten veröffentlicht. Auffallend viele dieser Verstorbenen wiesen Thrombosen der Beinvenen oder eine Lungenembolie auf. Aufgrund ihrer Ergebnisse kamen die Forscher damals zu dem Schluss, dass COVID-19-Patienten von einer Behandlung mit Antikoagulanzien profitieren könnten.¹

In einer weiteren Studie, die an der Klinik der Universität George Washington (GWUH) durchgeführt wurde, untersuchten Wissenschaftler nun, ob bei COVID-19-Patienten eine Antikoagulation in therapeutischer Dosis der Antikoagulation in prophylaktischer Dosis überlegen ist.³

Antikoagulation bei COVID-19-Patienten an der GWUH

Bereits zu Beginn der Pandemie erhielten alle COVID-19-Patienten, die in die GWUH eingeliefert wurden und bei denen keine Kontraindikation vorlag, eine Antikoagulationsprophylaxe. Aufgrund des gestiegenen Bewusstseins für das erhöhte Thromboserisiko von COVID-19-Patienten wurden die behandelnden Ärzte angehalten, ab einem D-Dimer-Level von 3 µg/ml eine Antikoagulation in therapeutischer Dosierung zu erwägen, sofern dies nicht kontraindiziert war.³

Retrospektiv wurde das Schicksal von 250 Patienten, die eine therapeutische Antikoagulation erhalten hatten, untersucht und mit 152 Patienten verglichen, die eine Antikoagulationsprophylaxe erhalten hatten.³

Therapeutische Dosierung ohne Überlebensvorteil

Eine erste Analyse ergab, dass die Sterblichkeit von hospitalisierten Patienten mit COVID-19 bei einer therapeutischen Antikoagulation mit 34,8 % deutlich höher lag als bei einer prophylaktischen Antikoagulation (15,2 %; Odds Ratio: 3,42; 95-%-Konfidenzintervall [KI] = 2,06–5,67; p = 0,001).³ Dieser Unterschied relativierte sich allerdings vollständig, sobald die Schwere der jeweiligen COVID-19-Erkrankung in die Berechnung mit einfloss, also beispielsweise das Vorliegen einer Intensivpflicht.³

Weitere Ergebnisse im Überblick

Ebenfalls verglichen wurde der Effekt von prophylaktischer versus therapeutischer Antikoagulation in folgenden Patientengruppen:³

• intubierte Patienten
• nicht schwer erkrankte Patienten
• nicht schwer erkrankte Patienten, zusätzlich stratifiziert nach D-Dimer-Level größer/kleiner 3 µg/ml

Bei den intubierten Patienten, die die therapeutische Dosis erhielten, konnte zunächst ein etwas höheres Überleben festgestellt werden. Dieser Effekt verlor sich allerdings bereits vier Tage nach Beginn der Antikoagulation. Im Durchschnitt erhielten Patienten die therapeutische Dosis der Antikoagulation für 7,2 Tage.³

Bei nicht schwer an COVID-19 erkrankten Patienten zeigten sich dagegen Vorteile der prophylaktischen Antikoagulation (p = 0,006), solange diese Patientengruppe als Ganzes betrachtet wurde. Wurden die nicht schwer an COVID-19 erkrankten Patienten zusätzlich noch anhand ihres jeweiligen D-Dimer-Levels stratifiziert, ergab sich allerdings kein Vorteil mehr für die prophylaktische Antikoagulation.³

Mehr Nebenwirkungen bei therapeutischer Dosierung

Ein weiterer untersuchter Aspekt war die Häufigkeit von klinisch relevanten Nebenwirkungen, wie Blutungen oder Thrombozytopenie. Diese traten bei etwa 9 % der therapeutisch antikoagulierten Patienten auf, jedoch nur bei 3 % der Patienten, die eine Antikoagulationsprophylaxe erhielten.³

Fazit für die Praxis

Die neuen Daten zeigen, dass es derzeit keine Evidenz dafür gibt, dass hospitalisierte COVID-19-Patienten von einer therapeutischen Antikoagulation stärker profitieren als von einer Antikoagulationsprophylaxe. Vielmehr scheint der therapeutische Einsatz von Antikoagulanzien mit höheren Risiken verbunden zu sein.³ Auch die Autoren der aktuellen S2k-Leitline zur stationären Therapie von COVID-19-Patienten, Stand 23.11.2020, raten daher lediglich zu einer Thromboembolieprophylaxe.² Sie empfehlen

• in Abwesenheit von Kontraindikationen eine standardmäßige medikamentöse Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin, alternativ mit Fondaparinux,² und
• bei zusätzlichen Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie eine intensivierte Thromboembolieprophylaxe, sofern nur ein niedriges Blutungsrisiko besteht.²

Die vollständige Leitlinie können Sie unter folgendem Link herunterladen: S2k-Leitlinie zur stationären Therapie von Covid-19-Patienten

 

Quellen:

1. Wichmann D, Sperhake JP, Lütgehetmann M et al. Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med 2020; 173: 268-277. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7240772/pdf/aim-olf-M202003.pdf (abgerufen am 11.12.2020).
2. Kluge S, Janssens U, Welte T et al. S2k-Leitlinie – Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19, 2020, AWMF online. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/113-001l_S2k_Empfehlungen_station%C3%A4re_Therapie_Patienten_COVID-19_2020-11.pdf (abgerufen am 10.12.2020).
3. Lynn L, Reyes JA, Hawkins K et al. The effect of anticoagulation on clinical outcomes in novel Coronavirus (COVID-19) pneumonia in a U.S. cohort. Thromb Res 2020; 197: 65-68. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33186849 (abgerufen am 11.12.2020).

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