Aufgrund des 2019 in Kraft getretenen Terminservice- und Versorgungsgesetzes mussten auch die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung neu verhandelt werden.1 Dabei wurden wesentliche Änderungen vereinbart.

Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei Vertragsärzten wird anhand einer gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfung kontrolliert.2 Diese Prüfung erfolgt seit 2017 anhand von Prüfungsvereinbarungen, die zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie der Kassenärztlichen Vereinigungen getroffen werden. Im Fall eines Arznei- oder Heilmittelregresses mussten Ärzte bisher die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Verordnung erstatten.

Das TSVG sieht Neuerungen vor

Das vor einem Jahr in Kraft getretene Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) enthält diesbezüglich neue Regelungen.1 Es sieht unter anderem vor, dass bei Regressen für verordnete Leistungen nur noch der Differenzbetrag zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung erbracht werden muss.

Die konkreten Rahmenvorgaben wurden Anfang Mai 2020 zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassenversicherungen (GKV) final vereinbart. „Leider war im TSVG die Formulierung derart, dass wir sehr harte Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband dazu hatten“, erklärt Dr. Stephan Hofmeister, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KBV, und fährt fort: „Wir können aber berichten, dass es erfolgreich verlaufen ist, und es gibt deutliche Veränderungen.“2 Das vollständige Interview können Sie hier ansehen:

Zum Kurzinterview mit Dr. Stephan Hofmeister

Verhandlungsergebnisse im Detail

In Zukunft soll die neue Regelung der Differenzberechnung bei fast allen Regressfällen angewendet werden. Dies gilt auch

  • bei allen Verordnungseinschränkungen und -ausschlüssen aufgrund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) – darunter fallen bei Arzneimitteln auch Prüfanträge wegen eines Off-Label-Use – und1
  • bei der Prüfmaßnahme „Beratung vor Regress“.1

Die vollständige Kostenerstattung ist nur noch in wenigen Fällen zu zahlen, beispielsweise bei

  • generellen Verordnungsausschlüssen wie Lifestyle-Arzneimitteln oder Erkältungsmedikamenten und1
  • Ausschlüssen nach der Heilmittel-Richtlinie, wie bei einer Musiktherapie.1

Frist von vier auf zwei Jahre verkürzt

Laut dem neuen TSVG müssen Wirtschaftlichkeitsprüfungen nun zwei Jahre nach Ende des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet wurden, abgeschlossen sein – dies gilt auch für Einzelfallprüfungen. Des Weiteren müssen die Kassen die vollständigen Prüfunterlagen in der Regel sechs Monate vor Fristablauf vorlegen. Die Ärzte bekommen eine reguläre Stellungnahmefrist von sechs Wochen.1

Die neuen Regelungen für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von verordneten Leistungen gelten für Einzelverordnungen rückwirkend mit Inkrafttreten des TSVG, also ab dem 11. Mai 2019. Für jahresbezogene Richtgrößenprüfungen gilt die Neuregelung rückwirkend bereits ab dem 1. Januar 2019.1

Wirtschaftlichkeitsgebot für Ärzte²

Vertragsärzte sind laut § 12 des Sozialgesetzbuchs (§ 12 SGB V) zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Das bedeutet, dass die verordneten Leistungen

  • ausreichend (eine nach Umfang und Qualität hinreichende Chance für eine Heilung bietend und einen Mindeststandard garantierend),
  • zweckmäßig (zur Herbeiführung des Heilerfolgs geeignet und hinreichend wirksam),
  • notwendig (unentbehrlich, unvermeidlich oder unverzichtbar) und
  • wirtschaftlich (im Vergleich zu anderen ein günstiges Verhältnis von Kosten und Nutzen aufweisend)

sein müssen. Des Weiteren darf das Maß des Notwendigen nicht überschritten werden.

Quellen:

  1. KBV erreicht Entlastungen für Ärzte bei Wirtschaftlichkeitsprüfung. Kassenärztliche Bundesvereinigung KdöR (Mai 2020). Online verfügbar unter: https://www.kbv.de/html/1150_46064.php (abgerufen am 09.07.2020).
  2. Wirtschaftlichkeitsprüfung. Kassenärztliche Bundesvereinigung KdöR (Mai 2020). Online verfügbar unter: https://www.kbv.de/html/2949.php (abgerufen am 10.07.2020).

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