AFNET: neue prognostische Marker für die Gesamtmortalität bei VHF-Patienten

Vorhofflimmern (VHF) ist mit einer hohen Sterblichkeit verbunden. Darüber, welche Parameter dafür verantwortlich sind, besteht größtenteils noch Unklarheit. Eine neue Studie1 hat nun Marker identifiziert, die Aufschluss über die Prognose von VHF-Patienten geben können.

Das Wichtigste in Kürze

• Eine neue Studie des German Atrial Fibrillation NETwork (AFNET) untersuchte mögliche prognostische Marker für die Gesamtmortalität bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF).¹
• Es zeigte sich, dass die Mortalität auch unter antikoagulierten VHF-Patienten hoch ist.¹
• Zusätzlich zu Alter und Geschlecht wurden weitere Marker für die Gesamtmortalität identifiziert, beispielsweise der Schweregrad einer vorliegenden Herzinsuffizienz gemäß der NYHA-Klassifizierung oder das Vorliegen eines Diabetes mellitus.¹
• Der CHA₂DS₂-VASc-Score hat ebenfalls einen hohen prognostischen Wert.¹
• Der VHF-Typ hatte keinen direkten Einfluss auf die Langzeitsterblichkeit.¹

Trotz Antikoagulation haben Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) ein erhöhtes Risiko zu sterben – und zwar sowohl aufgrund eines kardiovaskulären Ereignisses als auch aufgrund eines nichtkardiovaskulären Ereignisses.¹ Welche Faktoren zu dieser erhöhten Mortalität beitragen, ist bislang unklar. Daher untersuchte das German Atrial Fibrillation NETwork (AFNET) nun in einer nichtselektierten Kohorte von VHF-Patienten den Einfluss verschiedener Hauptfaktoren für die Langzeitmortalität auf die Anzahl von Todesfällen.¹

Details zur Studienpopulation

Das multizentrische, prospektive AFNET-Beobachtungsregister umfasst die Daten von insgesamt 9.574 VHF-Patienten aus 194 deutschen Kliniken und Arztpraxen, die im Zeitraum von 2004 bis 2006 aufgenommen wurden.¹

Folgende Punkte wurden mithilfe standardisierter Fragebogen in Telefoninterviews abgefragt:¹

• Überlebensstatus
• klinische Komplikationen mit Bezug zum VHF
• Einlieferungen ins Krankenhaus
• Eingriffe mit Bezug zum VHF
• medizinische Behandlung

Als schwere unerwünschte Ereignisse waren Schlaganfälle, systemische Embolie, schwere Blutungen, Herzversagen, Ohnmacht und Tod definiert.¹

Es wurden folgende Todesursachen unterschieden:¹

• kardial
• vaskulär
• nichtkardiovaskulär
• unbekannt

71,4 % der Patienten erhielten orale Antikoagulanzien und 16,9 % Thrombozytenaggregationshemmer.¹ Von den insgesamt 9.574 VHF-Patienten wurden 8.833 in die Studie eingeschlossen. Die Daten der anderen Patienten wurden aufgrund eines fehlenden Follow-ups (3,2 %) bzw. wegen fehlender Werte hinsichtlich der prognostischen Faktoren (4,5 %) ausgeschlossen.¹

Der mediane Beobachtungszeitraum betrug 6,46 Jahre (95%-Konfidenzintervall [95%-KI]: 6,41–6,47). 61,6 % der Patienten waren männlich. Das Durchschnittsalter bei Eintritt in die Studie betrug 66,3 ± 11,1 Jahre bei den Männern und 71,4 ± 10,0 Jahre bei den Frauen.¹

Hohe Sterblichkeit bei VHF-Patienten

Während des Follow-ups verstarben 2.492 Patienten (28,2 %). Dabei war die annualisierte Mortalität mit 6,2 % im ersten Jahr besonders hoch. Männer und Frauen hatten im gesamten Beobachtungszeitraum eine vergleichbare Mortalitätsrate (5,4 Todesfälle pro 100 Patientenjahre bei Männern vs. 5,6 Todesfälle pro 100 Patientenjahre bei Frauen). Damit lag die Sterblichkeit in dieser Studie über der Sterblichkeit in anderen VHF-Registern und auch über der in communitybasierten Registern.¹

Die Auswertung ergab, dass 38,0 % der Todesfälle eine kardiovaskuläre Ursache hatten. 37,1 % der Todesfälle wurden auf nichtkardiovaskuläre Ursachen zurückgeführt. Tabelle 1 fasst die unterschiedlichen Todesursachen und ihre jeweilige Häufigkeit zusammen.¹

Mortalität abhängig von Alter und Geschlecht

Da es bei der kardiovaskulären Alterung Unterschiede zwischen den Geschlechtern gibt, wurden 2 unabhängige kontinuierliche Variablen in die Studie eingeschlossen – das “Alter bei Männern“ und das „Alter bei Frauen“. Dadurch konnte das geschlechtsspezifische Alter berücksichtigt werden. Die Hazard Ratio (HR) des geschlechtsspezifischen Alters lag bei 1,78 (95%-KI: 1,67–1,90) pro Jahrzehnt für Männer und bei 2,17 (95%-KI: 2,00–2,36) für Frauen. Damit handelt es sich um den stärksten prognostischen Marker in dieser Studie.¹

Weitere Faktoren mit Einfluss auf die Mortalität

Einen Zusammenhang mit der Sterblichkeit der VHF-Patienten fanden die Wissenschaftler auch für folgende kardiale Parameter, die nicht direkt mit dem VHF in Verbindung stehen:¹

• Schweregrad einer vorliegenden Herzinsuffizienz gemäß der NYHA-Klassifizierung
• symptomatisches Herzversagen
• fortgeschrittene, linksventrikuläre Dysfunktion
• vorangegangene Myokardinfarkte
• rheumatische Klappenerkrankung oder prothetische Herzklappe
• rheumatische oder nichtrheumatische Herzklappenerkrankung

Daneben konnten auch kardiovaskuläre Parameter, wie etwa eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit, die Mortalität beeinflussen. Zudem fanden die Forscher heraus, dass einige nichtkardiovaskuläre Parameter ebenfalls einen Einfluss auf die Mortalität der VHF-Patienten hatten. Dabei handelte es sich um

• chronisches Nierenleiden,
• Diabetes mellitus und
• früheres oder aktuelles Rauchen.¹

Werden der Einfluss von Alter und Geschlecht herausgerechnet, sind die identifizierten kardiovaskulären und nichtkardiovaskulären Parameter für 25 % der Todesfälle in der Studienpopulation verantwortlich.¹

VHF-Phänotyp spielt untergeordnete Rolle

Eine erste oberflächliche Analyse der Daten hatte einen Zusammenhang zwischen dem klinischen Typ des VHFs und der Mortalität ergeben. Bei genauerer Untersuchung zeigte sich, dass 84 % dieser Unterschiede in der Sterblichkeit auf kardiovaskuläre und auf nichtkardiovaskuläre Komorbiditäten sowie auf das geschlechtsspezifische Alter zurückzuführen sind. Der Phänotyp des VHFs ist demnach für die Prognose der Mortalität von geringer Bedeutung.¹

Hoher prognostischer Wert des CHA₂DS₂-VASc-Scores

Eine weitere starke Assoziation zur Gesamtmortalität besteht für den CHA₂DS₂-VASc-Score. Dabei steigt die Inzidenz der Gesamtmortalität von 1,1/100 Patientenjahre bei VHF-Patienten mit einem CHA₂DS₂-VASc-Score von 0 auf 17/100 Patientenjahre bei Patienten mit einem CHA₂DS₂-VASc-Score von ≥ 7. Die HR pro Punkt des CHA₂DS₂-VASc-Scores lag bei 1,46 (95%-KI: 1,43–1,49).¹

Fazit

Trotz oraler Antikoagulation haben VHF-Patienten weiterhin eine hohe Sterblichkeit. Da die Mortalität hauptsächlich durch gleichzeitig auftretende kardiovaskuläre und nichtkardiovaskuläre Erkrankungen beeinflusst wird, kann die Behandlung dieser Begleiterkrankungen die Prognose von VHF-Patienten womöglich deutlich verbessern.¹