Antikoagulation bei Vorhofflimmern – mit DOACs den Schlaganfall verhindern

Antikoagulanzien sind eine wichtige Säule der Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern. Wann werden Gerinnungshemmer zur Schlaganfallprävention angewendet und weshalb sind direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) dafür in den meisten Fällen das Mittel der Wahl?

Mit einer Prävalenz von 1–2 % in der Gesamtbevölkerung ist Vorhofflimmern (VHF) die häufigste Herzrhythmusstörung in Deutschland, wobei die Fallzahlen mit zunehmendem Alter deutlich ansteigen.¹

Warum sind Gerinnungshemmer bei Vorhofflimmern notwendig?

VHF-Patient:innen haben im Vergleich zur Normalbevölkerung ein 5-fach erhöhtes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden¹− eine der häufigsten Todesursachen hierzulande.² Aktuellen Zahlen zufolge betrifft das in Deutschland jährlich etwa 35.000 Menschen.² Ein Grund hierfür ist, dass die Fließgeschwindigkeit des Blutes in den Herzohren der Herzvorhöfe während des Flimmerns stark reduziert ist. Daher steigt die Gefahr, dass sich hier Blutgerinnsel bilden, die später einen Schlaganfall auslösen können.² Um das Risiko für Betroffene zu reduzieren, muss VHF behandelt werden.

Die 3 zentralen Säulen der VHF-Therapie sind³

die Schlaganfallprävention durch Antikoagulation,
die Verbesserung der Symptomkontrolle und
das Management von Komorbiditäten und kardiovaskulären Risikofaktoren.

Was bedeutet Schlaganfallprävention?

Um einen Schlaganfall zu verhindern, muss die Mehrheit aller Patient:innen mit anhaltendem nichtvalvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) dauerhaft orale Antikoagulanzien (OACs) einnehmen – auch wenn rhythmuserhaltende Maßnahmen ergriffen werden.³ Zudem sollten auch Risikofaktoren, die das Schlaganfallrisiko weiter erhöhen, wie Übergewicht, Bluthochdruck und Herzschwäche, konsequent behandelt werden.^{2, 3} Besondere Vorsicht ist im 1. Jahr nach einem Schlaganfall geboten: Die Wahrscheinlichkeit, einen weiteren zu erleiden, ist in dieser Zeit mit 15 % besonders hoch.¹

Überlebensvorteil durch Umstellung auf DOACs

Eine monozentrische retrospektive Studie, die VHF-Patient:innen untersuchte, die zuvor mit oralen Antikoagulanzien behandelt und wegen eines ischämischen Schlaganfalls in die Notaufnahme eingeliefert worden waren, zeigte, dass die Einnahme von direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) mit einer niedrigeren 3-Monats-Gesamtmortalität (sekundärer Endpunkt) assoziiert war.⁴ Da Patient:innen unter DOACs weniger schwere Schlaganfälle (primärer Endpunkt) und eine geringere Gesamtmortalität zeigten als Patient:innen, die VKAs einnahmen, schlussfolgerten die Autor:innen, dass eine Umstellung von VKAs auf DOACs einen Überlebensvorteil bei Schlaganfallpatient:innen bieten könnte.⁴

Welche Medikamente können zur Schlaganfallprävention eingesetzt werden?

Sprechen die Umstände für eine OAC-Behandlung, stehen folgende Substanzen zur Verfügung:^{2, 3, 5}

DOACs mit den Wirkstoffen Apixaban⁶, Dabigatran⁷, Edoxaban (LIXIANA^®*,⁸) und Rivaroxaban⁹
VKAs mit den Wirkstoffen Phenprocoumon und Warfarin

Warum sollten DOACs bevorzugt verschrieben werden?

Bei der Entscheidung für eine OAC-Therapie müssen stets das ischämische Schlaganfallrisiko und das antikoagulationsbedingte Blutungsrisiko gegeneinander abgewogen werden. Insbesondere das Risiko für intrakranielle Blutungen fällt hier ins Gewicht.¹ DOACs haben eine mit VKAs vergleichbare Wirksamkeit, aber – im Falle von Edoxaban, Dabigatran und Apixaban – eine höhere Sicherheit.⁵ Verglichen mit VKAs führen DOACs signifikant seltener zu schweren, intrakraniellen und tödlichen Blutungen.⁵ Außerdem ist die Anwendung der DOACs einfacher.¹⁰

Mittlerweile erhalten 80 % der Patient:innen, die neu auf einen Gerinnungshemmer eingestellt werden, ein DOAC.¹¹

Anpassung oder Aussetzung der Antikoagulation am Beispiel von Edoxaban

Die empfohlene Dosis von Edoxaban beträgt 60 mg 1-mal täglich. Edoxaban wird als Tablette eingenommen, wobei die Einnahme unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen kann. Zur Steigerung der Therapietreue sollte sie jedoch möglichst immer zur gleichen Tageszeit stattfinden. In bestimmten Fällen muss die orale Antikoagulation angepasst oder sogar vorübergehend ausgesetzt werden.

Eine Dosisanpassung von Edoxaban auf 30 mg täglich ist notwendig^{8, 12}

- bei Vorliegen einer mäßigen oder schweren Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatininclearance [CrCl] 15–50 ml/min),
- bei einem Körpergewicht ≤ 60 kg oder
- bei gleichzeitiger Anwendung von P-gp-Inhibitoren (P-gp: P-Glykoprotein), wie Dronedaron, Ciclosporin, Erythromycin oder Ketoconazol.

Edoxaban darf nicht verabreicht werden bei Vorliegen von Kontraindikationen wie z. B.

Lebererkrankungen, die mit Koagulopathie und klinisch relevantem Blutungsrisiko einhergehen,
der gleichzeitigen Anwendung von anderen Antikoagulanzien,
Schwangerschaft und Stillzeit,
nicht eingestellter schwerer Hypertonie,
einer Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff,
einer klinisch relevanten akuten Blutung und
einem signifikanten Risiko für eine schwere Blutung, zum Beispiel eine erst kürzlich durchgeführte Augenoperation.

Die Anwendung bei Patient:innen mit mechanischen Herzklappen oder bei Patient:innen mit einer mäßig schweren bis schweren Mitralstenose wurde nicht untersucht. Daher ist in diesen Fällen die Anwendung von Edoxaban nicht empfohlen.

Auch wenn Therapiepausen weitestgehend vermieden werden sollten, sollte Edoxaban mindestens 24 Stunden vor einem chirurgischen Eingriff mit erhöhtem Blutungsrisiko im Rahmen des perioperativen Managements abgesetzt werden. Die Halbwertszeit von Edoxaban beträgt 10–14 Stunden. Die gerinnungshemmende Wirkung sollte innerhalb von 24–48 Stunden nach der letzten verabreichten Dosis nachlassen.

Generell sollte die Therapieentscheidung bei Antikoagulanzien – im Sinne einer personalisierten Therapiestrategie – individuell auf die Patient:innen und deren jeweilige Situation angepasst werden.¹⁰

Diese Vorteile bietet eine Behandlung mit LIXIANA^®:⁸

Es muss nur 1-mal täglich unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden.
Eine Dosisanpassung kann bei Bedarf unkompliziert erfolgen.
Das Risiko von Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die über Cytochrom P₄₅₀ 3A4/5 (CYP3A4/5) eliminiert werden oder dessen Aktivität beeinflussen, ist gering.

Fußnoten:

* Lixiana^®(Edoxaban) wird angewendet zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patient:innen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ≥ 75 Jahre, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) in der Anamnese. Lixiana^® wird angewendet bei Erwachsenen zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVTs) und Lungenembolien (LEs) sowie zur Prophylaxe von rezidivierenden TVTs und LEs.

Quellen: