Antikoagulationstrend: Wie effektiv und sicher ist die 1-2-3-4-Tage-Regel?

Die Wahl des richtigen Antikoagulans bei VHF-Patienten und das optimale Timing für den Beginn einer NOAK-Therapie nach einem Schlaganfall kann mitentscheidend für den Behandlungserfolg sein. Hier bringen wir Sie auf den neuesten Stand der Forschung.

Das Wichtigste in Kürze

Aktuell gibt es 2 wichtige Behandlungstrends im Bereich der Antikoagulation bei Vorhofflimmern (VHF):

1. Während im Jahr 2008 noch fast ausschließlich Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) als bevorzugtes orales Antikoagulans (OAK) verschrieben wurden, waren es im Jahr 2018 bereits überwiegend Nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAKs).¹
2. Bei der Wahl des richtigen Zeitpunkts für den Beginn einer oralen Antikoagulation nach einem Schlaganfall bei VHF-Patienten geht der Trend hin zu einem immer früheren Behandlungsbeginn:² Einer Metaanalyse zufolge scheint ein Therapiebeginn 1, 2, 3 oder 4 Tage nach einem ischämischen Schlaganfall – abhängig von der Schwere des Ereignisses – am vorteilhaftesten für den Patienten zu sein.²

Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern (VHF) haben insbesondere in den ersten 48 Stunden und bis zu 2 Wochen nach dem ersten Schlaganfall ein erhöhtes Risiko, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden.³ Daher sollte möglichst zeitnah mit einer Antikoagulation begonnen werden. Dabei spielt das Timing eine wichtige Rolle, da das Risiko eines erneuten Schlaganfalls gegen das Risiko einer Parenchymblutung abgewogen werden muss.⁴

Die Leitlinie der European Heart Rhythm Association (EHRA) empfiehlt bei VHF-Patienten nach einem Schlaganfall die Therapie mit Nicht-VKA oralen Antikoagulanzien (NOAKs) – abhängig von der Schwere des Ereignisses – ab Tag 1 bis Tag 28 zu beginnen.⁴ Eine weitere Variante eines solchen Konsenses ist die 1-3-6-12-Tage-Regel, bei der je nach Schwere des Ereignisses 1, 3, 6 oder 12 Tage mit der Antikoagulation gewartet werden sollte.²

Studie untersucht Vorteile eines frühen Therapiebeginns

Eine kürzlich in der Zeitschrift „Stroke“ veröffentlichte Studie ging der Fragestellung nach, ob ein früherer Therapiebeginn mit NOAKs Vorteile für die Patienten bringt und ebenfalls sicher ist.² Das Team um Shunsuke Kimura verwendete Daten von 2 prospektiven japanischen Registern. Auf Basis dieser Ableitungskohorte sollten die Effektivität und die Sicherheit einer früheren Gabe von NOAKs beurteilt werden.

Die Patienten wurden nach der Schwere ihrer neurologischen Symptome und anhand der europäischen Richtlinien in folgende 4 Subgruppen aufgeteilt:²

• transitorische ischämische Attacke (TIA): überwiegend neurologische Symptome, die innerhalb von 24 Stunden abklangen
• milder ischämischer Schlaganfall (IS): National-Institutes-of-Health-Stroke-Scale(NIHSS)-Score 0–7
• moderater IS: NIHSS-Score 8–15
• schwerer IS: NIHSS-Score ≥ 16

Für jede dieser Subgruppen wurde der mediane Tag des Beginns der NOAK-Behandlung ermittelt. Anhand dieses medianen Tages wurden die 4 Subgruppen weiter unterteilt in

• eine frühe Behandlung: Beginn der NOAK-Behandlung früher als der mediane Tag des Behandlungsbeginns,
• eine späte Behandlung: Beginn der NOAK-Behandlung am medianen Tag oder später.²

Zur Validierung wurden 6 europäische prospektive Register herangezogen. Diese Validierungskohorte wurde entsprechend den Kriterien der Ableitungskohorte unterteilt.

Effizienz und Sicherheit im Fokus

Das Team definierte jeweils 2 Effizienz- und 2 Sicherheits-Outcomes für die Kohorten. Diese waren

• das primäre Effizienz-Outcome: Kombination eines ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfalls mit einer systemischen Embolie in einem Organ oder einer Extremität,
• das sekundäre Effizienz-Outcome: IS und Tod,
• das primäre Sicherheits-Outcome: große Blutung, gemäß der Definition der International Society on Thrombosis and Hemostasis,² und
• das sekundäre Sicherheits-Outcome: jede kraniale Blutung, abgesehen von Mikroblutungen.

Um die Kriterien für ein Outcome zu erfüllen, mussten die entsprechenden Ereignisse innerhalb von 90 Tagen nach dem initialen IS-/TIA-Ereignis eingetreten sein.²