Verdacht auf Vorhofflimmern: Welche Diagnostik ist nötig?

Herzstolpern, Herzrasen, Luftnot, innere Unruhe: Wenn Patienten diese Symptome schildern, fällt der Verdacht schnell auf VHF. Wie Sie diese Verdachtsdiagnose überprüfen und bei welchen Patienten Sie ein VHF-Screening durchführen sollten, lesen Sie im Folgenden.

Ein unregelmäßiger Puls sollte stets den Verdacht auf ein mögliches Vorhofflimmern (VHF) lenken. Zur Diagnosestellung ist jedoch immer die Aufzeichnung eines Elektrokardiogramms (EKG) erforderlich.¹ VHF ist in aktuellen Leitlinien definiert als eine Herzrhythmusstörung mit folgenden Merkmalen:

• Im Oberflächen-EKG sind absolut irreguläre RR-Intervalle sichtbar (RR-Intervalle folgen keinem sich wiederholenden Muster).¹
• Die P-Wellen im Oberflächen-EKG sind nicht eindeutig abgrenzbar.¹
• Eine VHF-Episode von mindestens 30 Sekunden ist diagnostisch.¹

Abbildung 1: Normale Herzaktion mit regelmäßiger EKG-Aktivität (links) und Zustand bei Vorhofflimmern (rechts) mit absoluter Arrhythmie (Bildquelle: Alila Medical Media /Shutterstock)

Chronisch fortschreitende Erkrankung

VHF ist eine chronisch progrediente Erkrankung. Sie beginnt üblicherweise mit kurzen, seltenen paroxysmalen Episoden, geht dann in längere und häufigere Attacken über und gipfelt in permanentem VHF.¹ Man unterscheidet die folgenden fünf VHF-Typen:

• Die erste VHF-Episode,
• das paroxysmale VHF – es endet von allein und üblicherweise innerhalb von 48 Stunden,
• das persistierende VHF – es liegt vor, wenn die VHF-Episode länger als sieben Tage anhält oder wenn sie durch eine medikamentöse oder elektrische Kardioversion beendet wird,
• das lang anhaltend persistierende VHF – es hat mindestens ein Jahr angehalten, bevor die Entscheidung zu einer rhythmuserhaltenden Therapie getroffen wird, und
• das permanente VHF – es besteht, wenn das Vorliegen der Herzrhythmusstörung durch den Patienten (und den Arzt) akzeptiert wird. Definitionsgemäß werden somit rhythmuserhaltende Maßnahmen bei Patienten mit permanentem VHF nicht mehr durchgeführt.¹

Intensives Monitoring bei ausgeprägten Symptomen

Die Lebensqualität von VHF-Patienten ist stark beeinträchtigt.¹ Die Symptomen variieren von Müdigkeit und Kurzatmigkeit bis hin zu Herzklopfen, Brustschmerzen und Schlafproblemen.¹ Die genannten klinischen Symptome sollten Anlass zu einem EKG-Monitoring sein, um ein VHF nachzuweisen oder um die Symptomatik mit dem zugrundeliegenden Herzrhythmus zu korrelieren.¹ Die schwere der vorliegenden VHF-Symptome sollte mit Hilfe des modifizierten EHRA-Score (Tabelle 1) eingeschätzt werden:²

Tabelle 1: Modifizierte EHRA-Klassifikation für Symptome, die durch VHF hervorgerufen werden (modifiziert nach ESC Pocket Guidelines 2016²).

Bei Patienten mit ausgeprägter Symptomatik oder rezidivierenden Synkopen sowie bei Patienten mit einer potenziellen Antikoagulationsindikation – vor allem nach kryptogenem Schlaganfall – ist ein intensives und prolongiertes Monitoring gerechtfertigt.¹ Es wird ein Screening auf VHF mittels EKG, gefolgt von einem Langzeit-EKG über mindestens 72 Stunden empfohlen.¹ Bei bestimmten Patienten kann auch die Implantation eines entsprechenden Monitoring-Device in Betracht gezogen werden.¹ Auch die Überwachung der Herzfrequenz mittels Smartwatch oder Smartphone-App ist möglich, hat jedoch noch keinen Einzug in die Leitlinienempfehlungen gehalten.¹

Eine transthorakale Echokardiographie wird bei allen VHF-Patienten zur Steuerung der Behandlung empfohlen.¹

Wichtig bei Patienten ab 65 Jahren: Screening auf Vorhofflimmern

Viele Menschen bemerken nichts von ihren VHF-Episoden, wenn diese asymptomatisch verlaufen. Um Schlaganfälle möglichst zu verhindern, sollte ein VHF diagnostiziert werden, bevor die erste Komplikation aufgetreten ist. Denn selbst kurze, „stille“ VHF-Episoden scheinen das Schlaganfallrisiko zu erhöhen. Daher empfiehlt die aktuelle Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) bei allen Patienten ab 65 Jahren vorsorglich den Puls zu tasten. Ist er unregelmäßig, sollte ein EKG erfolgen.²

Quellen:

1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893-2962. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27567408
2. ESC Pocket Guidelines, Management von Vorhofflimmern, Version 2016. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (Hrsg.) und European Society of Cardiology; online verfügbar unter: https://leitlinien.dgk.org/2017/pocket-leitlinie-management-von-vorhofflimmern-version-2016/.

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