Vorhofflimmern: Wie viel Gendermedizin braucht es?

Bei vielen kardialen Arrhythmien gibt es geschlechtsspezifische Unterschiede. Wie sieht es beim Vorhofflimmern aus? Welche Aspekte sollten hier bei der Behandlung von Frauen und Männern beachtet werden?

In Deutschland sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen nach wie vor die häufigste Todesursache, insbesondere bei Frauen.¹ De facto sind im Jahr 2021 in Deutschland 180.773 Frauen  und 159.846 Männer an einer Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems verstorben.¹ Eine zerebrovaskuläre Erkrankung, zu denen nach ICD-10 auch Schlaganfälle gezählt werden, war davon bei 29.595 Frauen und bei 23.487 Männern die Todesursache.¹ Nicht umsonst wurde im Jahr 2010 das CHA₂DS₂-VASc-Risiko-Scoring-System validiert und das weibliche Geschlecht als Risikofaktor bei der Einschätzung des individuellen Schlaganfallrisikos mit einbezogen.²

Vorhofflimmern bei Mann und Frau

Prinzipiell gelten für beide Geschlechter die gleichen kardiovaskulären Risikofaktoren. Frauen und Männer unterscheiden sich jedoch in Anatomie, Physiologie und Symptomatik des kardiovaskulären Systems und dadurch auch in der Pharmakologie von Medikamenten.^2,3

Auch beim Vorhofflimmern (VHF) spielen geschlechtsspezifische Unterschiede in allen Bereichen des Krankheitsprozesses eine Rolle: von der Epidemiologie über die ursächlichen Mechanismen bis hin zum Therapieansprechen.²

Epidemiologie

• Männer mit weißer Hautfarbe haben mit 36 % ein höheres Lebenszeitrisiko für VHF als weiße Frauen (30 %). Dies zeigte die Auswertung der ARIC-Kohorte (ARIC: Atherosclerosis Risk in Communities), die Daten von mehr als 15.000 Teilnehmendene über einen Zeitraum von fast 30 Jahren umfasst.²
• Frauen mit VHF haben tendenziell eine höhere Inzidenz von Herzklappenerkrankungen, während bei Männern häufiger koronare Herzkrankheiten auftreten.²
• Männer entwickeln häufiger ein postoperatives VHF als Frauen.²
• Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Diabetes scheinen bei Frauen und Männern einen ähnlichen Einfluss auf das VHF-Risiko zu haben. Frauen mit Herzinsuffizienz haben aber tendenziell ein erhöhtes Risiko für VHF.²
• Frauen sind zum Zeitpunkt der VHF-Diagnose im Mittel älter als Männer und haben höhere CHA₂DS₂-VASc-Scores.²

Ursächliche Mechanismen

• Es gibt bekannte geschlechtsspezifische Unterschiede in den elektrophysiologischen Eigenschaften. So haben Frauen ein im Durchschnitt um 10–20 ms längeres QT-Intervall als Männer.²
• Eine kürzere atriale effektive Refraktärperiode (ERP) ist eine Komponente des elektrischen Remodelings, die VHF begünstigt. Untersuchungen weisen darauf hin, dass das Ausmaß der Verkürzung der atrialen ERP bei prämenopausalen Frauen geringer ist als bei Männern und postmenopausalen Frauen.²
• Die Vorhoffibrose gehört zu den strukturellen Änderungen, die für das Fortbestehen von VHF prädisponieren.² Histologische Studien zeigen, dass Frauen mit langjährigem VHF im Vergleich zu Frauen ohne VHF häufiger eine Vorhoffibrose aufweisen – dieses Muster ist bei Männern nicht zu beobachten.²

Therapieansprechen

• Der Einsatz von Antiarrhythmika scheint bei Frauen häufiger zu Komplikationen zu führen als bei Männern.²
• Eine Studie zum Klasse-III-Antiarrhythmikum Dofetilid zeigte, dass Frauen eine um 12–18 % niedrigere Clearancerate haben als Männer, was zu einer 14–22 % höheren Plasmakonzentration führte. Die Kardioversion mit Dofetilid scheint zudem bei Frauen mit VHF seltener erfolgreich zu sein als bei Männern.²
• Bei der Katheterablation ist die Sterblichkeitsrate bei Frauen und Männern gleich. Bei Frauen kommt es jedoch häufiger zu Komplikationen.²
• Das Risiko für mit VHF assoziierte Schlaganfälle ist bei Frauen größer als bei Männern. Eine orale Antikoagulation mit dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin führt bei Frauen zu einem signifikant höheren residuellen Schlaganfallrisiko – auch bei optimaler INR-Einstellung.^{2, 4}
• Im Gegensatz dazu, sind die Raten für Schlaganfälle oder systemische Embolien bei der Behandlung mit Nicht-VKA oralen Antikoagulanzien (NOAKs) bei Frauen und Männern vergleichbar.²
• Das Risiko von schweren Blutungen war bei Frauen und Männern unter Warfarin ähnlich, unter der Behandlung mit NOAKs wiesen Frauen dagegen deutlich weniger Blutungen auf.^2,4
• Eine Untersuchung zum NOAK Edoxaban zeigte, dass Frauen vor der Behandlung eine deutlich höhere endogene Faktor-Xa-Aktivität hatten als Männer (92,5 % gegenüber 86,1 %, p < 0,001). Die Intensität der mit Edoxaban erreichten Antikoagulation war bei beiden Geschlechtern aber ähnlich.⁴
• Die geschlechtsspezifischen Unterschiede bei der Behandlung mit Antikoagulantien bei VHF können verschiedene Ursachen haben:⁵
  • Frauen sind im Vergleich zu Männern häufiger höheren Dosen der Wirkstoffe ausgesetzt. Ursächlich hierfür können die unterschiedliche Verteilung und Ausscheidung der Medikamente sein.
  • Frauen reagieren sensitiver auf die Wirkung der Medikamente als Männer. Der Grund dafür kann in der Anzahl der körpereigenen Rezeptoren, deren Bindungsverhalten und der folgenden Signalkaskade liegen.
  • Darüber hinaus nehmen Frauen häufig mehrere Medikamente gleichzeitig ein. Dies erhöht das Risiko für Wechselwirkungen zwischen den einzelnen Wirkstoffen.

Hier finden Sie hilfreiche Websites zum Thema Gendermedizin

GenderMed DB (charite.de): Die GenderMedDB stellt Ihnen aktuelle wissenschaftliche Publikationen zur Verfügung, die sich sowohl mit biologischen als auch mit soziokulturell bedingten Geschlechterunterschieden befassen.

Janusmed SexandGender (Janusinfo.se): Die JanusMed-Sex-and-Gender-Datenbank stellt Informationen zu Medikamenten und deren Unterschiede (sofern vorhanden) in Bezug auf das Geschlecht zur Verfügung. Dabei werden nicht nur das geschlechterspezifische Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil aufgezeigt, sondern es wird auch auf Publikationen zum Medikament in Bezug auf geschlechtliche Unterschiede hingewiesen.

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